Pathologies de l’enfant liées à l’allaitement maternel

Quels sont les pathologies liées à l’allaitement maternel

les Pathologies liées à l’allaitement maternel: Ictère

L’ictère au lait de mère est parmi les pathologies liées à l’allaitement maternel fréquente et bénigne dont la prise en charge est parfois davantage délétère que bénéfique. Il est dû à une inhibition partielle de la glucuroconjugaison. Il s’agit donc d’un ictère à bilirubine libre, rarement sévère, et qui n’engendre de ce fait qu’exceptionnellement des risques d’ictère nucléaire.

L’attitude suivante est préconisée lorsqu’un ictère au lait de mère est mis en évidence chez un nouveau-né ou un nourrisson :

• S’assurer qu’il s’agit bien d’un ictère à bilirubine libre et non d’une cholestase.

Dans ce dernier cas, les selles sont presque toujours au moins partiellement décolorées. Au moindre doute, des dosages biologiques sont demandés car la majorité des cholestases du nouveau-né et du nourrisson nécessitent une prise en charge urgente et spécialisée ;

• Eliminer les autres causes d’ictère à bilirubine libre en effectuant, si nécessaire, quelques examens complémentaires (numération formule sanguine, groupe et Rhésus de la mère et de l’enfant, recherche d’une infection) ;

• Une fois le diagnostic établi, rassurer la mère en lui précisant qu’il s’agit avant tout d’un préjudice esthétique ne justifiant en aucun cas l’arrêt de l’allaitement maternel ;

• Seuls les ictères cliniquement importants justifient une surveillance de la bilirubinémie. Une photothérapie, voire l’arrêt de l’allaitement, n’est indiquée que pour des bilirubinémies supérieures à 300 mmol/L. Cette situation extrême étant tout à fait exceptionnelle.

Trois erreurs, fréquemment rencontrées, doivent absolument être évitées car elles entraînent plus ou moins rapidement un arrêt de l’allaitement :

• Insister sur le fait que cet ictère est dû au lait de la mère et qu’il régressera lorsque celui-ci sera stoppé. Il faut au contraire déculpabiliser la mère et lui faire croire que cet ictère est une preuve de la qualité de son lait. Dans le même registre, il faut éviter de multiplier les examens complémentaires qui ont également pour effet de médicaliser ce trouble ;

• Proposer une interruption temporaire de l’allaitement pour en démontrer sa responsabilité. En pratique, une telle attitude encourage la mère à arrêter définitivement d’allaiter ;

• Extraire le lait avec un tire-lait et le chauffer à une température de 56 °C avant de le redonner à l’enfant (le chauffage du lait à cette température fait disparaître son activité inhibitrice de la glucuroconjugaison). Cette attitude, souvent préconisée pour démontrer la responsabilité du lait de mère, est non seulement très contraignante mais, de surcroît, elle renforce l’idée de la mère selon laquelle son lait est de mauvaise qualité. Il faut donc définitivement oublier cette conduite particulièrement délétère.

La constipation

Un enfant exclusivement allaité a habituellement six à huit selles liquides par jour. Lorsque cette fréquence est moindre, elle engendre souvent une angoisse chez les parents et, parfois, des explorations et thérapeutiques inutiles de la part du médecin.

En fait, la fréquence des selles chez un enfant allaité varie d’une par semaine à huit par jour (voire plus !). 

Les constipations au lait de mère sont peut-être liées à la qualité du lait qui est totalement absorbé, sans laisser de résidus. Ainsi, devant un tableau de constipation chez un nourrisson exclusivement allaité, si l’enfant n’a aucun autre symptôme associé (bonne croissance pondérale, appétit conservé, absence de ballonnements, vomissements, pleurs lors de la défécation, rectorragies), aucune exploration ni aucun traitement ne sont nécessaires, même dans les cas extrêmes où l’enfant a moins d’une selle par semaine.

les Pathologies liées à l’allaitement maternel: Rectorragies

Lorsqu’un nourrisson allaité, exclusivement ou en partie, présente des rectorragies, l’attitude suivante peut être préconisée.

Il est avant tout nécessaire d’éliminer du sang maternel dégluti ou un saignement d’origine anale ou péri-anale. Du sang maternel dégluti provenant de crevasses mammaires est une cause fréquente de rectorragies. 

En effet, chez l’enfant allaité, la rapidité du transit intestinal ne permettant pas la digestion du sang dégluti, celui-ci se retrouve intact dans les selles. La fissure anale est parfois difficile à distinguer chez le nouveau-né car elle peut être confondue avec un des plis radiés de la marge anale. 

Les autres causes de rectorragies (invagination intestinale aiguë, polypes, anomalies de la crase sanguine) sont beaucoup plus rares à cet âge. Il arrive assez souvent qu’aucune étiologie ne soit retrouvée à ces rectorragies.

Il faut alors évoquer une colite allergique liée au passage dans le lait des protéines ingérées par la mère. Il s’agit le plus souvent de nourrissons en parfait état général, dont la croissance pondérale est normale et ne présentant aucun autre symptôme clinique que ces rectorragies, en dehors parfois de quelques selles glaireuses. 

La rectosigmoïdoscopie peut permettre d’étayer le diagnostic en montrant typiquement une colite ecchymotique, mais sa réalisation n’est pas indispensable. Les protéines du lait de vache étant les allergènes le plus fréquemment responsables de ces colites, il convient dans un premier temps de les exclure du régime de la mère. 

Si les rectorragies disparaissent, ce régime d’exclusion doit être maintenu par la mère jusqu’au sevrage, en veillant à la supplémenter en calcium (1000 mg/j). Bien qu’il soit de règle de sevrer ces nourrissons avec un substitut du lait à base d’hydrolysats de protéines du lait de vache, il n’est pas rare que les protéines entières soient tolérées dès le sevrage.

Si les rectorragies persistent après exclusion du lait de l’alimentation de la mère, il est plus difficile de trouver le ou les allergènes en cause. 

Dans ces cas, les régimes restrictifs doivent être évités car ils sont généralement peu efficaces, voire délétères pour la mère. En effet, l’évolution est presque toujours bénigne car soit les rectorragies disparaissent spontanément malgré l’absence de modifications diététiques chez la mère, soit, plus souvent, la guérison est obtenue quelques jours après l’arrêt total de l’allaitement maternel. Dans tous les cas, il est nécessaire de bien informer les parents de la bénignité de ces rectorragies pour éviter une interruption prématurée de l’allaitement, même transitoire.

les Pathologies liées à l’allaitement maternel: Allergies alimentaires

Il est clairement démontré que les protéines ingérées par la mère passent dans le lait maternel et peuvent donc être responsables de manifestations allergiques chez l’enfant. Il faut cependant bien garder à l’esprit qu’il s’agit d’un phénomène exceptionnel car le lait de toutes les mères contient des protéines qu’elles ont ingérées, alors que les allergies chez les nourrissons allaités sont très rares.

Le diagnostic d’allergie alimentaire chez les enfants exclusivement allaités ne doit donc en aucun cas être évoqué en première intention.

Les manifestations allergiques peuvent revêtir toutes les formes, du choc anaphylactique au simple eczéma, en passant par la colite hémorragique ou les troubles digestifs chroniques. Un tel diagnostic doit cependant être posé avec beaucoup de précautions pour ne pas entraîner d’évictions alimentaires inutiles et délétères chez la mère. 

On s’aide pour cela d’un interrogatoire précis de la mère à la recherche d’une coïncidence entre l’ingestion de l’aliment suspecté et la survenue des manifestations allergiques, ou d’éventuels tests allergologiques, cutanés ou biologiques, chez l’enfant. Une telle enquête est cependant bien difficile et souvent infructueuse. Lorsqu’un allergène est suspecté, seule la disparition des symptômes après son exclusion et la réapparition de ceux-ci après sa réintroduction peuvent permettre un diagnostic formel.

Pleurs inexpliqués

Comme chez beaucoup de jeunes nourrissons, des pleurs inexpliqués, c’est à-dire sans cause organique retrouvée, peuvent se rencontrer chez ceux qui sont exclusivement allaités. En plus des considérables difficultés d’ordre diagnostique et thérapeutique que ceux-ci posent au médecin s’ajoute la culpabilité de la mère qui s’accuse d’offrir un « mauvais lait » à son enfant. De l’attitude du thérapeute dépend alors la poursuite de l’allaitement.

Si ces pleurs expriment le désir inavoué de la mère d’arrêter l’allaitement ou simplement la faim d’un enfant insuffisamment rassasié par une hypogalactie maternelle, un sevrage progressif doit être proposé.

En revanche, si la mère a manifestement le souhait et les moyens de continuer l’allaitement au sein, il est nécessaire de l’encourager en la rassurant et en tentant de soulager l’enfant. Pour rassurer la mère, il faut un entretien prolongé, un examen clinique minutieux de l’enfant et, si possible, éviter les examens complémentaires intempestifs et souvent inutiles. En effet, les diagnostics souvent évoqués qui motivent ces examens devant les pleurs (oesophagite, allergie alimentaire) sont en fait réellement exceptionnels. 

Pour soulager l’enfant, aucune thérapeutique médicamenteuse n’a encore fait la preuve de son efficacité, mais l’utilisation de certains probiotiques (Lactobacillus reuteri) pourrait être une piste intéressante. 

L’eau de chaux, parfois proposée pour tamponner l’acidité du bol fécal induite par la flore bifidogène des enfants nourris au sein, a au moins l’avantage d’une innocuité certaine. Le plus efficace reste la capacité de réassurance du médecin, même s’il est indéniable que certains de ces enfants s’arrêtent de pleurer lorsqu’ils sont sevrés.