Allaitement maternel, Conduite pratique, Contre-indications

L’allaitement maternel (L’allaitement au sein) est le type d’alimentation idéal pour tous les nourrissons. 

Les mères choisissant d’allaiter leur enfant sont d’autant plus nombreuses que les informations qu’elles ont reçues sur les bienfaits de l’allaitement maternel étaient convaincantes.

Conduite pratique de l’allaitement maternel

Le choix d’un allaitement maternel ou artificiel est presque toujours pris avant la naissance. L’équipe obstétricale joue donc un rôle important en faveur d’une telle décision, mais un encouragement de la part du médecin traitant ou du pédiatre est aussi fort utile. Il faut donc inciter très tôt les futures mamans à allaiter en leur faisant part des avantages de ce type d’alimentation. 

Cette légitime ferveur ne doit cependant pas se transformer en fanatisme. Une mère qui, pour des raisons personnelles, a décidé de ne pas allaiter son enfant ne doit pas être culpabilisée mais au contraire conseillée pour mener au mieux l’allaitement artificiel.

Le nouveau-né doit être mis au sein le plus précocement possible après la naissance, au mieux dans la salle de travail. Une telle attitude permet de lui faire bénéficier du colostrum (particulièrement riche en macrophages et en IgA sécrétoires), supprime une période de jeûne dangereuse autrefois préconisée, et facilite la montée laiteuse. Il est bien sûr nécessaire d’avoir éliminé chez le nouveau-né, lors de l’examen clinique initial, une pathologie digestive contre indiquant l’alimentation (atrésie de l’oesophage, imperforation anale).

La tétée répond à une technique précise. Dans un premier temps, les mamelons sont nettoyés avec de l’eau. Puis, après s’être confortablement installée, la mère positionne l’enfant en le tournant complètement vers elle, sa tête étant dans le prolongement de son corps, et lui offre un premier sein, alternativement différent lors de chaque tétée, puis ne passe au second qu’après avoir vidé le premier et si toutefois le nourrisson a encore faim. Si l’enfant est repu, il n’est pas nécessaire de lui proposer l’autre sein.

Pour éviter les crevasses, l’enfant doit prendre dans la bouche la presque totalité de l’aréole et pas seulement le mamelon, de telle sorte que la lèvre soit retroussée. Pendant la tétée, la mère doit veiller à ce que les narines de son enfant plaquées sur le sein ne soient pas obturées, pour ce faire elle appuie de part et d’autre de l’aréole avec son pouce et son index. Après la tétée, les mamelons sont nettoyés, séchés et protégés à l’aide d’un coussinet jusqu’à la tétée suivante.

L’allaitement maternel est adapté à la pratique d’un régime libre, « à la demande ». Ainsi, c’est l’enfant lui-même qui doit fixer la quantité ingérée, la durée et le rythme des tétées. La quantité ingérée est très variable d’une tétée à l’autre, leur durée est de 10 à 20 minutes environ et leur rythme est généralement de six à huit par jour le premier mois puis s’espace après. 

Tout ceci sous-entend qu’il est inutile dans la grande majorité des cas, comme cela était autrefois préconisé, de peser un nourrisson avant et après la tétée pour connaître la quantité de lait qu’il a ingérée. Une telle attitude génère parfois une angoisse inutile et peut entraîner un arrêt de l’allaitement au sein.

Recommandations

Les selles sont de six à huit par jour, semi-liquides, jaunes d’or, d’odeur aigrelette et surviennent habituellement après les tétées. Des selles très liquides, plus fréquentes ou de couleur verte inquiètent souvent les parents ; elles doivent être considérées comme pathologiques seulement s’il existe une mauvaise croissance pondérale associée.

Il est inutile de proposer des biberons d’eau au nourrisson entre les tétées, sauf si l’enfant se trouve dans une pièce surchauffée ou en climat tropical. Dans ces derniers cas, l’utilisation d’un autre liquide que l’eau (tisanes, jus de fruits) est formellement déconseillée.

Suppléments vitaminiques chez les nourrissons allaités

L’allaitement maternel seul est suffisant pour couvrir les besoins de tous les nouveau-nés et nourrissons jusqu’à l’âge de 6 mois révolus, excepté ceux en vitamines D et K.

Le lait de femme contient en moyenne 10–20 UI/L de vitamine D lorsque l’irradiation solaire que reçoit la mère est normale (annexe 1). Cette concentration peut en revanche doubler voire tripler en cas d’exposition plus importante au soleil. 

Les apports recommandés quotidiens en vitamine D sont de 1000 à 1200 UI/j chez les nourrissons à peau blanche et de 1600 à 2000 UI/j pour ceux à peau foncée. 

On comprend dès lors qu’en dehors des mères peu vêtues et vivant dans des régions très ensoleillées (des concentrations inhabituellement élevées sont retrouvées chez les naturistes au cours de l’été !), une supplémentation en vitamine D est indispensable. Celle-ci doit être de 1000–1200 UI/j chez les nourrissons à peau blanche et de 1400–1600 UI/j chez ceux à peau foncée.

La concentration de la vitamine K dans le lait de femme est en moyenne de 4 mg/L. Les besoins en vitamine K étant de 1 mg/kg/j, la quantité de vitamine K ingérée par les nourrissons est presque toujours insuffisante pour assurer ces besoins. Il existe cependant un apport endogène provenant de la flore bactérienne intestinale de l’enfant qui peut permettre de compenser l’apport exogène insuffisant. 

On peut toutefois comprendre que dans certaines situations à risque (antibiothérapie, pathologie digestive, cholestase), les apports de vitamine K puissent devenir insuffisants et entraîner un risque de maladie hémorragique aux conséquences parfois dramatiques. Pour prévenir ce risque, il est conseillé de supplémenter tous les nouveau-nés et nourrissons exclusivement allaités avec 2 mg par semaine de vitamine K donnée per os.

Cette supplémentation devient inutile lorsque des compléments de lait infantile sont associés à l’allaitement maternel.

Sevrage

La durée optimale d’un allaitement au sein exclusif (c’est-à-dire sans compléments de lait infantile) est de six mois. Au-delà, l’allaitement peut bien sûr être poursuivi, mais il est parfois nécessaire d’y adjoindre des compléments, soit en raison de l’indisponibilité de la mère qui reprend ses activités professionnelles, soit du fait d’une hypogalactie se traduisant par un nourrisson affamé et grossissant mal. Le premier conseil à donner est de tenter un allaitement exclusif le plus longtemps possible, l’adjonction de compléments ne pouvant qu’accélérer le tarissement du lait maternel. Il est difficile de définir une durée minimale d’allaitement exclusif, mais cette question est souvent posée par les mères. 

En se basant sur des arguments nutritionnels et immunologiques, un allaitement au sein d’au moins 4 à 6 semaines est la réponse qui peut leur être proposée. Lorsque la disponibilité de la mère se réduit ou surtout si la croissance de l’enfant devient insuffisante, l’utilisation de biberons de supplément devient alors indispensable. Des laits hypoallergéniques (laits HA) sont souvent prescrits pour assurer ces compléments, ils sont en fait totalement inutiles s’il n’existe pas de terrain atopique familial (manifestations allergiques chez au moins l’un des deux parents ou l’un des membres de la fratrie). 

En d’autres termes, un lait pour nourrissons classique doit être utilisé pour ces compléments dans la majorité des cas, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de terrain atopique familial. La seule exception concerne le biberon de supplément administré à la maternité dans les jours suivants la naissance pour permettre à la parturiente de se reposer. Dans ce cas précis, il est fortement conseillé d’utiliser une formule à base d’hydrolysat poussé de protéines du lait de vache pour les quelques biberons de complément que recevra le nouveau-né, afin d’éviter une sensibilisation aux protéines du lait de vache que l’absence de poursuite de l’allaitement artificiel pourrait favoriser.

La même attitude doit être préconisée lorsque l’allaitement maternel exclusif doit être provisoirement suspendu (contre-indication transitoire de l’allaitement chez la mère, hospitalisation de l’enfant, etc.).

Lorsque la décision de sevrage définitif de l’allaitement maternel a été prise, celui-ci doit si possible être étalé sur environ 1 à 2 semaines, en remplaçant petit à petit une tétée par un biberon. En pratique, pour un nourrisson de 2 mois ayant cinq tétées par jour, l’idéal est de remplacer dans un premier temps une tétée par un biberon de 150 mL de lait infantile, puis tous les 2 à 3 jours de répéter cette opération pour ainsi parvenir à un sevrage total en 8 à 12 jours. 

Il est important de bien prévenir la mère que le passage du sein à la tétine est parfois difficile car la technique de succion est différente. En effet, la succion du sein nécessite une pression des gencives visant à comprimer l’aréole mammaire, alors qu’une tétine doit être aspirée à l’aide de la bouche et de la langue sans utiliser de manière active les gencives. 

Certains nourrissons demandent ainsi plusieurs jours avant de s’habituer à la tétine, cette période étant souvent d’autant plus longue que l’allaitement exclusif a été prolongé. Les mères qui désespèrent de voir leur nourrisson s’adapter à la

tétine doivent être rassurées, avec un peu de persévérance, tous les nourrissons y parviennent.

Contre-indications de l’allaitement maternel

Contre-indications liées à la mère

• Infection par le VIH.
• Tuberculose bacillifère.
• Maladie chronique pouvant s’aggraver ou dont le traitement est incompatible avec l’allaitement.

On note que l’hépatite B ou C, l’herpès labial ou génital, ou une séroconversion de toxoplasmose pendant la grossesse ne contre-indiquent pas l’allaitement.

Contre-indications liées à l’enfant

• Phénylcétonurie.
• Galactosémie congénitale.
• Tyrosinémie héréditaire.
• Malabsorption congénitale du glucose–galactose.