Hémorragies du post-partum est une hémorragie supérieure à 500 mL dans les 24h après l’accouchement.
Certaines hémorragies peuvent être très tardives (un mois).
Les hémorragies péri-partum qui menacent la vie de la parturiente représentent 0,1% des grossesses en france
Parmi ces hémorragies, le post-partum représente 61%. 90% des décès par hémorragie pourraient être évités.
Hémorragies du post-partum est une situation trompeuse survenant en général précocement au moment de l’accouchement.
Hémorragies du post-partum: SIGNES FONCTIONNELS
- Hypovolémie souvent bien tolérée au début (femme jeune, bonne tolérance fréquente d’un saignement de 500 voire 1000 mL).
- Hémorragie génitale extériorisée à évaluer avec la mise en place d’un sac de recueil des pertes après la naissance de nouveunée (pour ne pas fausser le volume avec l’urine ou le liquide amniotique).
- Se méfier d’une rétention de sang ou de caillots intra-utérins.
CONTEXTE
- Age élevé.
- Grossesse multiple.
- Catégorie sociale défavorisée.
- Délivrance tardive (> 30 min).
- Hématome rétroplacentaire.
- Placenta praevia, accreta ou percreta.
- Rupture utérine.
- Episiotomie.
- Traumatisme de la filière génitale ou du périnée pendant l’accouchement…
Hémorragies du post-partum: EXAMEN CLINIQUE
- Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique (tachycardie, HoTA, marbrures, froideur des extrémités) ou clinique (trouble de la conscience).
- Hémorragie génitale.
- Palpation utérine pour évaluer la tonicité utérine.
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Hémoglobine capillaire à répéter
Signes paracliniques: BIOLOGIQUE
- NFS : recherche d’une thrombopénie ou d’une anémie.
- Test d’Hémostase complète avec fibrinogène : chute du fibrinogène et du TP.
- Groupe, Rhésus et RAI
Hémorragies du post-partum: Diagnostic étiologique
- Hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine, rétention placentaire).
- ou non liées à la délivrance (épisiotomie hémorragique, lésions du périnée, coagulopathie, lésions cervico-vaginales).
- Hémorragies tardives (plus de 3jrs à 30 jrs) :
- inertie utérine isolée.
- rétention de débris placentaire.
- endométrite hémorragique :
- apparaît plus de 3 jours après l’accouchement.
- associe des lochies malodorantes, des douleurs pelviennes, une fièvre, un utérus mou et non involué).
- retour de couches hémorragique :
- lié à une carence en oestrogènes.
- apparaît brutalement plusieurs semaines après l’accouchement.
- examen pauvre : utérus involué, col utérin fermé, pertes qui ne sont pas malodorantes, pas de fièvre, pas de douleur.
- placenta percreta ou accreta.
- contraception progestative micro-dosée en post-partum.
Hémorragies du post-partum: Traitement
Stabilisation initiale
- En dehors des hémorragies tardives ou d’une cause non liée à la délivrance et qui serait facilement identifiable. toute hémorragie précoce du post-partum doit être considérée comme une hémorragie de la délivrance.
- Prévention : 5 principes :
- vider la vessie.
- ne jamais tirer sur le cordon ou le placenta.
- masser le fond utérin.utérotoniques : (Syntocinon®) oxytocine après l’expulsion de l’enfant et au plus tard dans la minute qui la suit.
- Délivrance artificielle si non faite au bout de 30 min.
- Après délivrance :
- oxytocine 10 U dans 250mL en 20 à 30 min.
- compression externe par un « sac de sable », massage du fond utérin continu.
- Traitement d’un choc hémorragique.
- En cas de persistance de l’hémorragie :
- rechercher une cause anatomique d’hémorragie du post-partum :
- contrôler minutieusement l’épisiotomie.
- puis examiner sous valves la filière génitale.
- s’assurer de la vacuité utérine :
- une révision utérine peut être nécessaire.
- une sédation est nécessaire.
- en l’absence de cause anatomique et si la vacuité utérine est certaine, considérer qu’il s’agit d’une hémorragie de la délivrance et utiliser le sulprostone , il est souhaitable d’en poser l’indication avec un obstétricien référent ; ne pas utiliser d’oxytocine simultanément mais seulement en relais avec 10 à 20 U en 6h.
- rechercher une cause anatomique d’hémorragie du post-partum :
- Dérivés sanguins si nécessaire :
- transfusion de culots sanguins pour maintenir une hémoglobine entre 7 et 10 g/dL tant que l’hémorragie persiste.
- plasma frais congelé en cas de trouble de l’hémostase associé (penser aussi à une coagulopathie primitive ou secondaire à la consommation des facteurs).
- transfusion de concentrés plaquettaires recommandée en cas de thrombopénie moins de 50 G/L.
Suivi du traitement
- Tonicité utérine (palpation d’un globe ferme).
- Recherche d’un saignement.
- Prélèvement sanguin précoce (numération, coagulation, groupage, anticorps).
MEDICAMENTS
Oxytocine (Syntocinon®): Contre-indications
- hypersensibilité à l’un des composants
- dystocies
- fragilité ou distension excessive de l’utérus
- souffrance foetale ou hypertonie utérine quand l’accouchement n’est pas imminent
- troubles cardiovasculaires et toxémie gravidique sévères
- prédisposition à l’embolie amniotique (hématome rétroplacentaire, mort foetale in utero)
- placenta prævia
Sulprostone (Nalador®): Les Contre-indications relatives en cas de mise en jeu du pronostic vital:
- utérus cicatriciel.
- antécédents et affections cardiovasculaires (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA).
- lésions cardiaques préexistantes.
- bronchite asthmatiforme aiguë ou antécédents d’asthme sévère.
- antécédents thromboemboliques (embolie pulmonaire, phlébite).
- troubles graves de la fonction rénale ou hépatique.
- diabète décompensé.
- thyréotoxicose.
- thalassémie, drépanocytose.
- Se méfier des effets secondaires : bronchoconstriction, spasme coronarien, hypertension artérielle pulmonaire.
Hémorragies du post-partum: Surveillance Clinique
- PA, FC, FR, SpO2, diurèse horaire.
- Quantification des pertes hémorragiques.
- Tonicité utérine.
Hémorragies du post-partum: Surveillance Paraclinique
- NFS.
- Bilan d’hémostase.
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