Hémorragies du post-partum: SIGNES, Traitement

Hémorragies du post-partum est une hémorragie supérieure à 500 mL dans les 24h après l’accouchement.
Certaines hémorragies peuvent être très tardives (un mois).

Les hémorragies péri-partum qui menacent la vie de la parturiente représentent 0,1% des grossesses en france
Parmi ces hémorragies, le post-partum représente 61%. 90% des décès par hémorragie pourraient être évités.
Hémorragies du post-partum est une situation trompeuse survenant en général précocement au moment de l’accouchement.

Hémorragies du post-partum: SIGNES FONCTIONNELS

• Hypovolémie souvent bien tolérée au début (femme jeune, bonne tolérance fréquente d’un saignement de 500 voire 1000 mL).
• Hémorragie génitale extériorisée à évaluer avec la mise en place d’un sac de recueil des pertes après la naissance de nouveunée (pour ne pas fausser le volume avec l’urine ou le liquide amniotique).
• Se méfier d’une rétention de sang ou de caillots intra-utérins.

CONTEXTE

• Age élevé.
• Grossesse multiple.
• Catégorie sociale défavorisée.
• Délivrance tardive (> 30 min).
• Hématome rétroplacentaire.
• Placenta praevia, accreta ou percreta.
• Rupture utérine.
• Episiotomie.
• Traumatisme de la filière génitale ou du périnée pendant l’accouchement…

Hémorragies du post-partum: EXAMEN CLINIQUE

• Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique (tachycardie, HoTA, marbrures, froideur des extrémités) ou clinique (trouble de la conscience).
• Hémorragie génitale.
• Palpation utérine pour évaluer la tonicité utérine.

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire à répéter

Signes paracliniques: BIOLOGIQUE

• NFS : recherche d’une thrombopénie ou d’une anémie.
• Test d’Hémostase complète avec fibrinogène : chute du fibrinogène et du TP.
• Groupe, Rhésus et RAI

Hémorragies du post-partum: Diagnostic étiologique

• Hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine, rétention placentaire).
• ou non liées à la délivrance (épisiotomie hémorragique, lésions du périnée, coagulopathie, lésions cervico-vaginales).
• Hémorragies tardives (plus de 3jrs à 30 jrs) :
  • inertie utérine isolée.
  • rétention de débris placentaire.
  • endométrite hémorragique :
    • apparaît plus de 3 jours après l’accouchement.
    • associe des lochies malodorantes, des douleurs pelviennes, une fièvre, un utérus mou et non involué).
  • retour de couches hémorragique :
    • lié à une carence en oestrogènes.
    • apparaît brutalement plusieurs semaines après l’accouchement.
    • examen pauvre : utérus involué, col utérin fermé, pertes qui ne sont pas malodorantes, pas de fièvre, pas de douleur.
• placenta percreta ou accreta.
• contraception progestative micro-dosée en post-partum.

Hémorragies du post-partum: Traitement

Stabilisation initiale

• En dehors des hémorragies tardives ou d’une cause non liée à la délivrance et qui serait facilement identifiable. toute hémorragie précoce du post-partum doit être considérée comme une hémorragie de la délivrance.
• Prévention : 5 principes :
  • vider la vessie.
  • ne jamais tirer sur le cordon ou le placenta.
  • masser le fond utérin.utérotoniques : (Syntocinon®) oxytocine après l’expulsion de l’enfant et au plus tard dans la minute qui la suit.
• Délivrance artificielle si non faite au bout de 30 min.
• Après délivrance :
  • oxytocine 10 U dans 250mL en 20 à 30 min.
  • compression externe par un « sac de sable », massage du fond utérin continu.
• Traitement d’un choc hémorragique.
• En cas de persistance de l’hémorragie :
  • rechercher une cause anatomique d’hémorragie du post-partum :
    • contrôler minutieusement l’épisiotomie.
    • puis examiner sous valves la filière génitale.
  • s’assurer de la vacuité utérine :
    • une révision utérine peut être nécessaire.
    • une sédation est nécessaire.
  • en l’absence de cause anatomique et si la vacuité utérine est certaine, considérer qu’il s’agit d’une hémorragie de la délivrance et utiliser le sulprostone , il est souhaitable d’en poser l’indication avec un obstétricien référent ; ne pas utiliser d’oxytocine simultanément mais seulement en relais avec 10 à 20 U en 6h.
• Dérivés sanguins si nécessaire :
  • transfusion de culots sanguins pour maintenir une hémoglobine entre 7 et 10 g/dL tant que l’hémorragie persiste.
  • plasma frais congelé en cas de trouble de l’hémostase associé (penser aussi à une coagulopathie primitive ou secondaire à la consommation des facteurs).
  • transfusion de concentrés plaquettaires recommandée en cas de thrombopénie moins de 50 G/L.

Suivi du traitement

• Tonicité utérine (palpation d’un globe ferme).
• Recherche d’un saignement.
• Prélèvement sanguin précoce (numération, coagulation, groupage, anticorps).

MEDICAMENTS

Oxytocine (Syntocinon®): Contre-indications

• hypersensibilité à l’un des composants
• dystocies
• fragilité ou distension excessive de l’utérus
• souffrance foetale ou hypertonie utérine quand l’accouchement n’est pas imminent
• troubles cardiovasculaires et toxémie gravidique sévères
• prédisposition à l’embolie amniotique (hématome rétroplacentaire, mort foetale in utero)
• placenta prævia

Sulprostone (Nalador®): Les Contre-indications relatives en cas de mise en jeu du pronostic vital:

• utérus cicatriciel.
• antécédents et affections cardiovasculaires (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA).
• lésions cardiaques préexistantes.
• bronchite asthmatiforme aiguë ou antécédents d’asthme sévère.
• antécédents thromboemboliques (embolie pulmonaire, phlébite).
• troubles graves de la fonction rénale ou hépatique.
• diabète décompensé.
• thyréotoxicose.
• thalassémie, drépanocytose.
• Se méfier des effets secondaires : bronchoconstriction, spasme coronarien, hypertension artérielle pulmonaire.

Hémorragies du post-partum: Surveillance Clinique

• PA, FC, FR, SpO2, diurèse horaire.
• Quantification des pertes hémorragiques.
• Tonicité utérine.

Hémorragies du post-partum: Surveillance Paraclinique

• NFS.
• Bilan d’hémostase.

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