Accident vasculaire cérébral

Accident vasculaire cérébral: Définition

Accident vasculaire cérébral (AVC) est l’installation soudaine de troubles neurologiques focaux associés éventuellement à des troubles de conscience dont la cause est vasculaire, du fait :

• de l’obstruction d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire cérébral ischémique ;
• du saignement d’une artère cérébrale : c’est un accident vasculaire cérébral hémorragique ;
• l’hémorragie méningée: c’est un saignement d’une artère dans les espaces sous-arachnoïdiens;
• de l’obstruction d’une veine cérébrale : c’est une thrombophlébite cérébrale.

Objectifs

Identifier les patients suspects d’AVC dès l’accueil des urgences.

Classer cette pathologie parmi les urgences vraies (pronostic vital et social) et donc leur réserver une prise en charge médicale et paramédicale prioritaire.

Ne pas perdre de temps et donner toutes les chances au patient répondant aux critères d’inclusion de bénéficier d’une thrombolyse (prise en charge dans les 3 h suivant l’installation du déficit).

Connaissances requises :

– Avoir une bonne connaissance des réseaux de soins, connaître l’existence des unités neurovasculaires dans lesquelles les patients avec AVC sont orientés. Connaître la procédure propre à son établissement.

– Connaître les acteurs de soins, y compris les acteurs sociaux pour une prise en charge globale précoce.

– Savoir établir le score de Glasgow pour évaluer un coma.

Premiers gestes – Questions au patient

L’évaluation initiale du patient passe par deux étapes principales :

• Un examen clinique, qui consiste en une évaluation globale du malade, complétée par la prise de certains paramètres vitaux.

• Une évaluation du contexte, fondée sur la connaissance du malade (pathologies associées, état de base, etc.) et sur les circonstances de survenue du problème, qui nécessite un « interrogatoire » du patient, de la famille et des acteurs sanitaires ayant pris en charge le patient avant son arrivée aux urgences.

Premiers gestes devant une Accident vasculaire cérébral

Examen clinique

Il doit être réalisé dès l’accueil et réitéré si le patient ne peut être pris en charge rapidement. Il évalue :

• le niveau de vigilance avec l’échelle de Glasgow : conscient, somnolent, obnubilé, réactif aux stimuli sonores, à la douleur, coma ;
• la fonction respiratoire : état de coloration cutanée, cyanose, signes d’encombrement pulmonaire ;
• le déficit neurologique :

– des gestes simples permettent de localiser un déficit moteur : faire lever les bras puis les jambes; faire serrer la main des deux côtés, … ;

– le contact verbal avec le patient permet de repérer un trouble du langage :aphasie;

– l’HAS recommande aux médecins l’utilisation de l’échelle NIHSS pour une cotation fine du déficit neurologique par des équipes infirmières formées, cependant cela est

difficilement envisageable à l’accueil et est plutôt à réserver pour la surveillance ultérieure.

Premiers gestes

• Vérifier la libération des VAS.

• Enlever les appareils dentaires en cas de trouble du langage, de trouble de la vigilance,  ou de perturbation de la fonction respiratoire risque d’inhalation ou d’obstruction des voies aérienne supérieure (VAS). Mettre une Guédel en cas de besoin.

• Installer le patient :

– en général, en décubitus dorsal, tête surélevée à 30° ;

– en PLS s’il vomit.

Faire attention à la position des membres déficitaires.

Paramètres vitaux

• PA aux 2 bras : rechercher une dissection aortique, signe de gravité (différentiel aux 2 bras de 3 points).
• Rythme et fréquence cardiaque : rechercher une arythmie pouvant être à l’origine d’un embole.
• Température : une hypothermie peut signer une atteinte des centres neurovégétatifs tandis qu’une hyperthermie peut être à l’origine de troubles de la conscience.
• Glycémie : diagnostic différentiel avec une hypoglycémie.
• SpO2 : rechercher une atteinte des fonctions respiratoires (d’origine centrale ou par inhalation).
• FR : rechercher un critère de gravité.
• Aspect des pupilles : noter et signaler les différences de diamètre entre les deux yeux, signe de localisation.
• Évaluation de la douleur avec une échelle adaptée à l’état du patient (douleur thoracique, céphalées…).

La mydriase bilatérale est un signe de souffrance cérébrale. Une anisocorie (inégalité de diamètre des pupilles) est un signe d’engagement cérébral.

La glycémie est essentielle pour le diagnostic différentiel d’une hypoglycémie qui peut donner un déficit moteur.

Interrogatoire

L’interrogatoire est fondamental pour affiner et compléter l’évaluation clinique, évaluer le niveau de gravité des lésions et anticiper la dégradation de l’état du malade. Il cible :

• la recherche des signes en faveur d’un AIT ou d’un AVC: notion de trouble du langage, de trouble de la déglutition,  et de troubles visuels
• la recherche de la persistance ou la régression complète du déficit ;
• l’existence de clonies ou d’une crise d’épilepsie, signe de souffrance cérébrale ;
• les signes d’engagement cérébral ;
• dans tous les cas : la date et l’heure du début du déficit ;
• le profil médical du patient :

– les facteurs de risque qui peut donner des complications et de mettre en jeu le pronostic vital (HTA, diabète, hypercholestérolémie, tabac) ; les antécédents chirurgicaux,médicaux, (AVC anciens, pathologies pulmonaires et cardiaques ++…) et psychiatrique (dépression) ; 

– le traitement en cours, notamment anticoagulant, qui est un facteur de gravité ;

– le profil psychosocial : conditions de vie, personnes ressources, situation familiale et professionnelle.

INSTALLATION DU PATIENT SUSPECT D’UN Accident vasculaire cérébral (AVC)

• -Le patient est installé en décubitus dorsal, un oreiller placé sous la tête pour la surélever à 30° (diminuer la pression intracrânienne) et empêcher l’inflexion latérale du cou.
• Le membre supérieur déficitaire est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30° d’antépulsion, le coude fléchi à 40°. 
• Et le membre inférieur est placé en rotation neutre, la hanche et le genou sont positionnés en rectitude, la cheville est maintenue à angle droit.
• S’assurer de la mise en sécurité du patient : mettre les barrières, expliquer l’impossibilité de se lever et la nécessité de demander de l’aide en cas de besoin.

Surveillance – Évaluation d’une Accident vasculaire cérébral

Rôle infirmier pendant le diagnostic

L’infirmier veille à l’installation correcte du patient (description précédente), surveille l’état cutané et prodigue des soins de confort, en prévention des complications cutanées. Il s’agit d’un décubitus strict : interdiction de se lever.

• Il établit une relation adaptée au patient, évalue son état et l’informe de sa prise en charge avec des moyens adéquats (ardoise, par exemple)
• Surveillance des complications infectieuses pulmonaires fréquentes chez les patients présentant des troubles de la vigilance ou des troubles de la déglutition.
• La surveillance de la diurèse permet le contrôle de l’état d’hydratation du patient et la constitution de troubles urinaires (globe vésical, polyurie). Les selles (risque de constipation) seront également notées dans le dossier de soins.
• Mise en sécurité du patient : mise à disposition du patient d’une sonnette pour qu’il puisse appeler, surtout s’il est aphasique ; éviter les risques de chute en disposant des barrières de sécurité sur les parties latérales du lit.
• Poursuivre la surveillance horaire des paramètres notés à l’arrivée.
• Surveillance de l’état de conscience par le Glasgow.
• Surveillance de l’état respiratoire du malade ( l’apparition d’une cyanose, l’existence d’un encombrement bronchique, l’efficacité de la toux, par la saturation en oxygène, l’aspect de la respiration rapide ou lente, ).

Préventions des complications de l’accident vasculaire cérébral:

Rechercher des troubles de déglutition : noter l’existence d’une toux lors de l’ingestion d’une gorgée d’eau ; en déduire la contre-indication à toute alimentation orale, car il y a risque de pneumopathie d’inhalation. Pose d’une sonde gastrique.

Prévenir les risques de phlébite par la mise de bas de contention dès l’admission, qui resteront en place 24h sur 24 et ne seront retirés que pour la toilette. S’assurer de la prescription d’anticoagulants à dose préventive.

Éviter l’infection sur la voie veineuse périphérique en changeant le site de perfusion toutes les 72 h et l’ensemble des tubulures de perfusion systématiquement toutes les 48 h.

Éviter les escarres en changeant de position le patient toutes les 3 h, en l’installant sur un matelas à pression d’air, en repérant les zones à risque d’escarres et évitant de les masser ou de les frictionner.