Suture chirurgicale : Types, technique, Materials

Une suture est un acte chirurgical consistant à rétablir la continuité d’un organe divisé ou d’un tissu. Le terme de « suture » désigne également le matériel permettant la réalisation de cet acte. Il s’agit d’un fil stérile, monté sur une aiguille, destiné à suturer.

1. Les Fonction De La Peau

• Protection contre trauma:
  • Mécaniques 
  • Thermiques 
  • Chimiques 
• Barrière contre pertes :
  • Hydriques 
  • Caloriques 
  • Protéiques 
• Barrière contre l’invasion bactérienne
• Régulation thermique 
• Absorption transcutanée
  • Sensibilité 
  • Esthétique

2. Structure De La Peau

Epiderme, Hypoderme, Derme

Epiderme 

Les 5 couches:

• 1. Stratum Corneum 
• 2. Stratum Lucidum 
• 3. Stratum Granulosum 
• 4. Stratum Spinosum 
• 5. Stratum Basale

D’autres cellules et structures sont présentes au sein de l’épiderme: 

• des mélanocytes 
• cellules de Langerhans 
• des cellules de Merkel 
• des annexes : les glandes sudoripares et sébacées ainsi que les follicules pileux.

Derme 

• Fonction nutritive pour l’épiderme 
• Annexes cutanées: glandes sébacées, follicules pileux 
• Couches:
  • Derme papillaire:
    • Fortement adhérent à l’épiderme
    •   Vx. Capillaires et lymphatiques  
    • Terminaisons nerveuses  
    • Fibroblastes, mastocytes, lymphocytes, PMN etc. 
  • Derme réticulaire:
    • Moins cellulaire  
    • Réseau fibre collagène et élastine (lignes de force)

Hypoderme 

Couche de transition entre le derme et les tissus sous-jacents, il contient des lobules graisseux entre lesquels passent des septums fibreux rattachant le derme réticulaire aux fascias sous-jacents. 

La graisse sous-cutanée est, selon la topographie et la profondeur, soit la graisse de dépôt (qui est mobilisable et qui sert de stockage des triglycérides). soit la graisse de structure (non mobilisable et qui a un double rôle de protection mécanique et thermique).

Quels sont les niveaux de gravité d’une plaie ?

On recense 5 niveaux de gravité d’une plaie :

• 1er niveau: L’urgence est vitale ( hémodynamique, hémorragique, respiratoire ou neurologique).
• 2ème niveau: L’urgence est forte avec un saignement actif de la plaie ou une plaie délabrante.
• 3ème niveau: L’urgence est moyenne pour les plaies complexes, larges, souillées et les plaies de la main.
• 4ème niveau: L’urgence est faible pour les plaies superficielles, mises à part les lésions de la main.
• 5eme niveau: La plaie ne présente pas de caractère d’urgence.

3. La Cicatrisation des plaies

La cicatrisation des plaies est le but de tout traitement des plaies il permet à la cicatrice d’avoir une bonne résistance tout en gênant le moins possible l’aspect fonctionnel et esthétique. 

• On distingue:
  • Cicatrisation de première intention. 
  • et de deuxième intention.

Cicatrisation primaire 

En cas de plaie propre, avec des berges non contuses, en terrain bien vascularisé.

Les Phases de Cicatrisation des plaies

• Réponse vasculaire 
• Hémostase 
• Inflammation 
• Prolifération tissulaire 
• Remodelage tissulaire « Processus continu »

Réponse vasculaire (De temps 0 à J7)

• Vasoconstriction des Vx. lésés (qq minutes)  Thromboxane A2 (plaquettes) 
• Vasodilatation: élévation thermique  Mastocytes: histamine et sérotonine 
• Vasoperméabilité: oedème  Migration des cellules  Composants plasmatiques 

Hémostase(De temps 0 à 24 heures)

• Contact collagène-plaquettes
• Activation du processus de coagulation
• Fibrine et plaquettes: clou plaquettaire
• Clou plaquettaire et GR: caillot
• Séche: croûte protectrice

Inflammation (4-5 semaines)

• Vasodilatation: rougeur et chaleur
• Vasoperméabilité: Œdème
• Pression tissulaire accrue: douleur
• Réaction immunitaire non spécifique:
  •  Complément, PMN, macrophages
• Réaction immunitaire spécifique:
  •  Lympho. T, B, et Anticorps

Prolifération tissulaire (Dès qques heures à mois et années)

• Néovascularisation: facteurs angiogéniques
• Néoformation de tissu conjonctif: collagène
• Granulation: condition pour épithélialisation
• Fibrinolyse: fibrine provisoire détruite par
• plasmine
• Contraction: myofibroblastes, 0,6 mm/j
• Epithélialisation: depuis berges et îlots

Remodelage (Des années)

• Modification du collagène: III à I
• Crosslinking
• Force de rupture: 80% de l’initial à 1 an

Solidité de la Cicatrisation

• 1 semaine      5-10 %
• 2 semaines     20 %
• 3 semaines     40 %
• 3mois             70-80%
• 1 ans              80 %

Ablation des fils cutanés: combien de temps

• Visage: 5 jours
• Tronc: 10 jours
• Extrémités: 14 jours
• « Bypass »: 21 jours

Cicatrisation Secondaire

En cas de plaie souillée, en terrain mal vascularisé.

Indications:

• Plaies souillées
• Plaie avec troubles trophiques: ulcères
• CE non-éliminés: bitume
• Plaies dilacérées: si parage impossible
• Plaie avec perte de substance
• Une plaie dont la suture ferait trouble fonctionnel.

Cicatrisation de seconde intention

4 Phases:

• Détersion
• Bourgeonnement
• Contraction
• Epithélialisation

Facteurs influençant la cicatrisation des plaies

Facteurs Généraux

• Défauts héréditaires
• Déficits nutritionnels
• Âge
• Diabète
• Médicaments
  • Corticoïdes
  • AINS
  • Immunosuppresseurs
  • Cytostatiques
  • Anti Vit.-K

Facteurs Locaux

• Type de trauma
• Localisation
• Environnement de la plaie
• Hydratation de la plaie
• Infection
• Corps étrangers
• Vascularisation
• Tabagisme
• Insuffisance veineuse
• Irradiation
• Traumas répétés
• Cancer

4. Aiguilles et Fils

Les dispositifs médicaux utilisés pour les sutures sont déclinés en matériaux non résorbables ou résorbables. Généralement, on utilise des sutures résorbables à l’intérieur du corps, et des sutures non résorbables en surface, au niveau de la peau. Ces règles générales connaissent des exceptions.

Différents fils

On distingue donc:

• Monofilament non résorbables 
• Monofilament résorbables 
• Tressés non résorbables 
• Tressés résorbables 

Types d’aiguilles 

• Aiguille ronde (non traumatique) 
• Aiguille triangulaire (tranchante)

5. Les types des Sutures et Techniques principales

Les différents types de sutures peuvent être classés de plusieurs façons.

Suture à « points séparés »

• Est plus sûre
• Grande quantité de matériel étranger
• Est plus longue à pratiquer

Points séparés « Donati »

Points séparés « Allgöwer »

Suture « en surjet »

• L’intégrité de la suture dépend d’un seul nœud.
• Déposent moins de corps étranger.
• Moins ischémiante parceque pression égale sur tout le long de la plaie.

SURJET SIMPLE

Le surjet simple est à la suture continue ce que le point simple est à la suture discontinue : le moyen le plus simple de réaliser la suture tout en respectant son caractère appositionnelle et en minimisant les effets délétères sur la microcirculation locale. C’est le surjet à privilégier en première choix sur une longue plaie.

SURJET A POINTS BLOQUES DE FORD

Le surjet à points bloqués dit de Ford est censé être plus sûr que le surjet simple. Si l’un des noeuds se défait, la friction du fil diminue le risque que l’ensemlble du surjet se défasse et que la plaie s’ouvre entièrement. C’est cependant un surjet plus ischémiant que le surjet simple, et son emploi doit être réservé aux tissus richement vasculariés. Il ne doit pas être employé sur l’intestin par exemple où le risque ischémique aurait des conséquences trop graves en cas de déhiscence.

Surjet Intradermique

SURJET DE CUSHING

Le surjet de Cushing est un surjet enfouissant. Par nature non-appostionnelle, il n’a pas vocation à clore une plaie, mais il peut être utilisé pour enfouir une plaie et la protéger du contact avec les tissus alentour (ex : suture d’une plaie gastrique enfouie par surjet de Cushing pour éviter par exemple des adhérences avec le pancréas ou l’intestin grêle). Aujourd’hui peu utilisé : on préférera épiploïser une plaie si besoin d’éviter les adhérences.

6. Suture: Quelques règles de base…

• Utiliser des instruments délicats.
• Ne pas étrangler les tissus, ni les rendre ischémiques par les sutures.
• Coapter les bords de la plaie sans les serrer puisqu’il y a toujours gonflement post-opératoire.
• Éviter les espaces morts.

Retirer des points de suture trop tard

Si vous avez bénéficié de points de sutures, les points sont à retirer

• soit par votre médecin généraliste
• soit par une infirmière libérale sauf consignes contraires du médecin des Urgences.

Il est impératif de respecter le délai de retrait des points:

• en moyenne 6 jours pour les plaies de la face,
• 10 à 15 jours pour le membre supérieur, le tronc, le cuir chevelu
• et 15 à 21 jours pour le membre inférieur.

En cas de plaie de la bouche, (cavité buccale), faites des bains de bouche avec une solution antiseptique à usage buccal 4 fois/jour après les repas, pendant 10 jours . 

Retirer des points de suture trop tard = Risque d’Infection des point de suture

Les signes qui devraient vous alerter sont : (Veuillez consulter votre médecin traitant si un de ces signes d’infection apparaît). 

• l’apparition d’une douleur progressive au niveau de la plaie. 
• l’apparition d’un gonflement, d’une rougeur  ou d’une chaleur locale (une rougeur discrète autour de la plaie est normale les premiers jours). 
• Présence d’un écoulement au niveau de la plaie. 
• l’apparition de fièvre 
• Suture qui ne tient pas et la plaie qui s’ouvre. 

Veuillez, dans ce cas, consulter votre médecin traitant.

Conseils

• Laissez les sutures en place aussi longtemps que votre médecin vous a prescrit.
• La plaie doit rester propre.
• N’essayez jamais d’ enlever les agrafes chirurgicales vous-même ! Les médecins utilisent pour ceci des instruments spéciaux pour éviter toute infection.
• Si vous avez des plaies au visage, appliquer plusieurs fois par jour de la vaseline jusqu’à l’ablation des points de suture. Lorsque les sutures sont retirées, prévoyez une protection cutanée par une crème solaire d’indice élevé pendant plusieurs mois afin d’éviter une pigmentation (coloration anormale) de la cicatrice exposée au soleil.
• Ne Présentez pas la cicatrice au soleil pendant plusieurs mois, 
• Lors de votre douche protégez vos sutures ; si la cicatrice est mouillée, séchez-la en la tamponnant avec un linge propre. 
• Ne mouillez pas le pansement. Si ce dernier est souillé ou mouillé, il doit être changé rapidement. 
• Surveillez l’apparition :
  • D’une rougeur, d’un écoulement purulent ou d’une douleur inhabituelle au niveau de la cicatrice. 
  • D’une fièvre (température égale ou supérieure à 38°) 
  • Si un antibiotique est prescrit, il faut respecter la durée du traitement. 

L’apparition d’un ou de plusieurs de ces symptômes nécessite une consultation chez votre médecin.

Qu’est-ce qu’un strip ?

Les strips (de type Steri-strip) sont comme du scotch pour la peau. Le médecin colle les bandes adhésives pour assembler les deux bords de la plaie.

Qu’est-ce que la colle chirurgicale (pour fermer une plaie)?

Il existe des colles chirurgicales pour la peau toutes aussi efficaces que les points de suture et qui ont l’avantage d’être plus rapides et moins douloureuses. La colle ne peut être utilisée que sur les plaies peu larges, peu profondes, franches et non souillées.

Dois-je prendre des antibiotiques en cas de suture d’une plaie ?

L’usage d’antibiotiques en prévention du risque infectieux ne doit pas être systématique, mais répondre à l’un des situations de figure suivants :

• signes cliniques d’une infection locale ou générale ;
• Si le délai de prise en charge supérieur à 24 heures ;
• accès difficile pour nettoyer efficacement la plaie (l’orifice d’entrée est trop étroit par exemple)
• le terrain immunitaire du patient est à risque (immunodépression, maladies chroniques; …)
• Le parage réalisé n’est pas satisfaisant. Le parage consiste à retirer les tissus nécrosés (morts), endommagés ou infectés afin de favoriser les capacités de guérison des tissus sains.