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Anesthésie Réanimation

La ponction lombaire, indications, Contre-indications

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La ponction lombaire est un prélèvement de liquide cérébrospinal (LCS), ou liquide céphalo-rachidien (LCR) en ancienne nomenclature, par l’introduction d’une aiguille jusqu’à l’espace subarachnoïdien entre 2 processus épineux lombaires L4-L5 ou L3-L4 chez l’adulte. Prescrit pour fair un diagnostique ou aussi pour soigner certaines maladies, ce geste est réalisé sous anesthésie locale.

pourquoi on fait une ponction lombaire

DANS QUELS CAS PRESCRIT-ON UNE PONCTION LOMBAIRE ?

Le plus souvent, la ponction lombaire (PL) permet le prélèvement de liquide céphalorachidien (LCR) dont l’analyse est pratiquée pour diagnostiquer certaines maladies :

  • une maladie infectieuse (ex. : méningite d’origine bactérienne, virale ou parasitaire) ;
  • un cancer ;
  • une hémorragie ;
  • Pathologies inflammatoires, démences, …
  • des maladies neurologiques (ex. : sclérose en plaques) ;
  • une inflammation du système nerveux comme le syndrome de Guillain Barré (atteinte non définitive des nerfs périphériques , avec faiblesse, voire – — paralysie, touchant d’abord les membres inférieurs, faisant souvent suite à une infection).

La ponction lombaire peut également être réalisée dans un but thérapeutique, pour :

  • déplétive, chimiothérapie, …
  • L’hydrocéphalie (excès de liquide céphalorachidien ) ;
  • injecter un médicament (antibiotiques, produit anticancéreux, etc.)
  • Parfois employée pour injecter un produit de contraste avant une radiographie ou pour effectuer une rachianesthésie.

Contre-indications :

  • tatouage en regard du point de ponction ou Infection.
  • Trouble de l’hémostase (plaquettes < 50000, anticoagulant, …).
  • Signes de focalisation, symptomatologie d’HTIC => imagerie indispensable avant la Ponction lombaire (PL) en raison du risque d’engagement !

BIEN SE PRÉPARER AVANT UNE (PL) PONCTION LOMBAIRE

Premièrement le médecin qui vous prescrit la ponction lombaire (PL) s’assure que vous ne présentez aucune contre–indication. Par exemple :

  • une hypertension intracrânienne (pression trop élevée du liquide céphalorachidien ).
  • Des anomalies de la coagulation secondaires à un traitement anticoagulant, ou liées à un manque de plaquettes.
  • Généralement, si vous suivez un traitement ou présentez une allergie aux anesthésiques locaux, signalez–le à votre médecin.

Par ailleurs, la PL s’effectue sans préparation préalable. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.

Installation :

Deux positions possibles :décubitus latéral en position fœtale ou assis sur le bord du lit avec le dos bien arrondi et les épaules tombantes.

Les Règles d’asepsie :

  • La désinfection selon un protocole de quatres temps sans oublier les crêtes iliaques pour la prise des repères.
  • Un champ sur le bord du lit pour poser le matériel.
  • Champ troué sur le dos du patient +/-.
  • masque chirurgical et Gants stériles pour l’opérateur.
  • Respecter le temps de contact !

Anesthésie ?

  • En l’absence de caractère urgent, possibilité d’utiliser une prémédication orale et/ou l’EMLA pour l’anesthésie cutanée.
  • Chez les enfants la Ponction lombaire (PL) est généralement réalisée sous MEOPA.

Matériel nécessaire pour la Ponction lombaire (PL) :

  • Champ stérile non troué
  • Antiseptique cutané
  • Compresses
  • Solution hydro-alcoolique
  • Gants stériles
  • Pansement
  • Tubes de recueil du liquide cérébrospinal LCS
  • Aiguille à Ponction lombaire

Les aiguilles à (PL) :

  • Aiguilles atraumatiques :
    • Généralement marron, orange ou violettes.
    • Plus fines que les aiguilles standard.
    • Leur pointe mousse limite significativement l’incidence du syndrome post Ponction lombaire.
  • Aiguilles standard :
    • Composées de 2 parties : un mandrin qui y coulisse et un trocart creux.
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    • Plusieurs diamètres : généralement 20G (jaune), 22G (noire). Il existe aussi des aiguilles de plus gros calibre (rose ou crème).

Ponction lombaire technique:

  • Prise des repères : La ponction s’effectue dans l’espace sus-jacent (L3-L4) ou préférentiellement dans l’espace sous-jacent (L4-L5).
  • Réalisation de la ponction lombaire : le trocart est enfoncée au milieu de l’espace interépineux, vers l’avant, 20 à 30° vers le haut. Le passage du ligament jaune est bien senti par l’opérateur (sensation de résistance élastique).
    Le trocart traverse la dure-mère (la plus superficielle, en contact avec les os du crâne et du rachis) et atteint l’espace subarachnoïdien (collée à la dure–mère). Retirer le trocart et laisser le liquide cérébrospinal (LCS) s’écouler goutte à goutte. Prélever 10 à 15 gouttes par tube, remettre le trocart et retirer l‘aiguille d’un geste franc. Masser avec une compresse stérile et placer un pansement sec stérile.
    En cas de butée contre l’os ou de ponction blanche, reculer jusqu’en sous-cutané et réorienter l’aiguille. Pour changer la position de l’aiguille, toujours remettre le mandrin dans le trocart.

N.B:

  • la dure–mère (la plus superficielle, en contact avec les os du crâne et du rachis) ;
  • l’arachnoïde (collée à la dure–mère) ;
  • la pie–mère (la plus profonde, en contact avec le système nerveux).
    Un espace dit « sous–arachnoïdien » se trouve entre l’arachnoïde et la pie–mère. C’est là qu’est prélevé le liquide céphalo-rachidien (LCR) lors d’une ponction lombaire.

Après la ponction :

  • Selon l’analyses demandées : prélever un tube par analyse :
    Classiquement : bactériologie +/- PCR HSV ,cytologie, biochimie.
  • Selon l’indication : recherche de cellules cancéreuses, isoélectrofocalisation, biomarqueurs, protéine, …
  • Penser à prélever systématiquement deux tubes supplémentaires qui seront congelés par le laboratoire.
  • Numéroter les tubes (pour différencier une ponction traumatique d’une hémorragie méningée en cas de liquide rosé).
  • Penser à prélever simultanément une glycémie veineuse pour l’interprétation de la glycorachie.

Ponction lombaire risques et complications :

céphalées majorées en orthostatisme liées à une fuite de LCS par brèche méningée (syndrome post-PL +++).

Prévention :

décubitus strict 2 heures, hydratation abondante, calibre de l’aiguille.

Traitement :

hydratation, repos, caféine +/- blood-patch.

Q & A :

La ponction lombaire est–elle douloureuse ?

Au cours de l’examen, si l’aiguille a touché, dans l’espace sous arachnoïdien (se trouve entre l’arachnoïde et la pie–mère), une racine nerveuse émanant de la moelle épinière (zone non insensibilisée par l’anesthésie locale), vous pouvez ressentir comme une décharge électrique, dans une jambe ou les deux. Cette sensation reste passagère et sans conséquence neurologique (pas de paralysie).

Qui est plus sujet au syndrome post-ponction lombaire ?

Les complications surviennent plus souvent en présence de certains facteurs :

  • le sexe féminin ;
  • le jeune âge (20 à 40 ans) ;
  • l’existence d’épisodes de céphalées avant la ponction lombaire.
La ponction lombaire, indications, Contre-indications

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