Hémorragies génitales, Causes, Diagnostic, Traitement

Les hémorragies génitales représentent une des raisons de consultation les plus répandues en gynécologie. La première étiologie à rechercher chez la femme jeune est la grossesse. Le plus souvent ces hémorragies génitales sont liées à des troubles hormonaux.

Hémorragies génitales chez la femme: Points importants

• Tout saignement d’origine génitale après la ménopause ou avant la puberté doit être considéré comme alogique. 
• Chez les femmes en âge de procréer, il est essentiel de diagnostiquer une éventuelle grossesse. 
• Règles normales : cycle de 21 à 35 jours, durée de 2 à 6 jours
• Les hémorragies génitales comprennent les métrorragies (venant de l’endocol en dehors des règles), les ménorragies (règles de plus de 7 jours) et les hémorragies d’origine génitale, vulvaire ou cervicale.
• En dehors de cette situation, en fonction d’une part de l’âge des femmes et d’autre part des caractéristiques des saignements, on distingue les saignements survenant en dehors des règles (métrorragies) des règles anormales (ménorragies) chez les femmes en phase d’activité génitale. 
• Les étiologies sont différentes et la démarche diagnostique doit donc être adaptée pour optimiser la prise en charge thérapeutique. 
• Un interrogatoire orienté, un examens paracliniques simples ainsi que des examens cliniques précis  permettent d’orienter cette démarche étiologique et d’évaluer la gravité de la situation. 
• Frottis cervico-utérin, biopsies, bilan d’hémostase, numération formule sanguine, et échographie pelvienne associée ou non à une échographie endovaginale sont les examens de première intention.

Quels Sont Les Différents Types D’hémorragies Génitales Chez La Femme? 

Les hémorragies génitales de la femme sont les pertes de sang d’origine de l’appareil génital et extériorisées par l’orifice vulvaire et qui ne sont pas des règles normales. 

On distingue les hémorragies génitales suivantes:  

1. Les Hémorragies Génitales Basses 

Les hémorragies génitales basses sont les saignements d’origine de la partie basse de l’appareil génital féminin. On trouvera les hémorragies vaginales, les hémorragies vulvaires et les hémorragies cervicales. 

2. Les Hémorragies Génitales Hautes 

Les hémorragies génitales hautes sont les saignements d’origine de la cavité utérine, extériorisés par le col. Il est habituel de classifier ces saignements en fonction de leur survenue par rapport aux règles. 

3. Les Ménorragies

Les ménorragies sont les saignements contemporains des règles. 

règles normales 

La durée des règles normales se situe entre trois et six jours et l’abondance entre 50 et 80 ml. Habituellement les règles sont plus abondantes les trois premiers jours et moins abondantes ensuite. La couleur du sang des règles normales est incoagulable. 

Saignements anormaux pendant les règles 

Les ménorragies 

Ce sont les problèmes du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l’abondance des règles. Les ménorragies concernent les patientes en âge de procréer et non enceintes puisque réglées. 

Les polyménorrhées 

Les polyménorrhées sont les règles avec problèmes de durée et de l’abondance.

Les hyperménorrhées 

Lors d’hyperménorrhées, les règles sont de durée normale mais trop abondantes (> 80 ml).

Les macro ménorrhées 

Lors de macro ménorrhées, les règles sont d’une durée trop longues mais d’abondance normale (> 6 jours). 

Les pollakiménorrhées 

Lors de pollakiménorrhées, les règles sont trop fréquentes, donc les cycles menstruels sont trop courts. 

LES MÉTRORRAGIES 

Par opposition aux ménorragies, les métrorragies sont les hémorragies féminin génitales hautes survenant en dehors des règles. 

On peut classifier les métrorragies de différentes manières: 

• Des hémorragies sans caractère cyclique voire des hémorragies provoquées par un contact (traumatisme, rapport sexuel ou examen médical);

• Des hémorragies cycliques dont trois aspects sont fréquents : les saignements vers le 14e jour au moment de l’ovulation, les saignements prévenant les règles menstruelles, souvent associés à un cortège fonctionnel plus complet du Syndrome PréMenstruel (SPM) et directement liés à l’insuffisance lutéale ou les saignements en phase post menstruelle sous forme de règles traînantes liées à la carence œstrogénique en début du cycle. 

En réalité, il existe fréquemment des ménométrorragies associant des saignements au moment des règles menstruelles et en dehors des règles.

Hémorragies Génitales Hautes: Diagnostic différentiel

• hémorragie de Benkiser;
• Hémorragies du 3e trimestre.
• anomalies d’insertion du placenta;
• Saignement digestif;
• hématome rétroplacentaire.

Quelle Est La Stratégie Diagnostique Des Hémorragies génitales Survenant Chez Une Femme Jeune?

En premier lieu il faut rechercher une grossesse intra-utérine ou une pathologie du 1er  trimestre de grossesse. Il faudra au minimum : 

•  doser les β-hCG;
•  au moindre doute réaliser une échographie;
• vérifier la date des dernières règles; 
•  examiner la femme.

Les étapes diagnostiques sont les suivantes (après avoir écarté le diagnostic de grossesse): 

 Interrogatoire: 

• âge, antécédents familiaux : troubles de l’hémostase;
• antécédents médicaux et chirurgicaux : curetage, cœlioscopie (GEU), fibrome;
• antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles, traitements en cours (hormonaux ou autres),  fibrome, troubles des  règles, contraception actuelle,endométriose, DIU, salpingite MST.
• caractères du saignement : Circonstances d’apparition des saignements et leur relation chronologique avec les règles, ancienneté des troubles, date des dernières règles, abondance, durée, mode de début, calendrier…. 
• symptômes de gravité : douleurs vives, malaise, pâleur  => prise en charge urgente.
• symptômes d’accompagnement : dyspareunie, leucorrhées, douleurs.

 Examen clinique : 

•  général : témoin d’une anémie aiguë (pouls, TA, conjonctives) => prise en charge urgente, 
•  seins : tendus (grossesse ?), 
•  abdomen : souple ou météorisé, masse abdominopelvienne, défense, contracture, douleur provoquée, 

 Gynécologique : 

• Par la suite une inspection de la vulve et du périnée, l’introduction du spéculum permet une exploration du col utérin et la réalisation éventuelle du frottis de dépistage. On identifie sous spéculum l’abondance et l’origine du saignement.
• Toucher vaginal :
  •  Taille de l’utérus, douleur à la mobilisation; 
  •  Perception des annexes,empâtement,  douleurs, masse;
  •  Douleur et nodules au niveau du cul-de-sac de Douglas.
• Dans certaines situations, un toucher rectal peut être nécessaire pour apprécier la face postérieure de l’utérus, les ligaments utéro-sacrés et le cul-de-sac de Douglas. 

Il existe plusieurs situations d’une étiologie est évidente : 

• Salpingite, DIU en cours d’expulsion ou endométrite associée; 
• Infections génitales: (Salpingites..);
• Utérus fibromateux;
• Cancer du col utérin : col bourgeonnant, femme non suivie: Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin, Tumeurs malignes du col utérin.

NB. En cas d’une lésion cervicale visible, le frottis n’est pas indiqué. En conséquence Il convient de faire une biopsie en vue du diagnostic anatomopathologique.

Le plus souvent, l’examen clinique permet de mettre en place les explorations paracliniques utiles au diagnostic.  

Bilan biologique:

nécessaire pour écarter le diagnostic de grossesse, évaluer une anémie ou rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation : NFS, facteurs de coagulation, groupe et rhésus ;  

Échographie pelvienne et endovaginale :

elle permet une exploration très précise de la cavité utérine, de l’endomètre, du myomètre et des ovaires. Du fait de la simplicité de sa réalisation à tout moment du cycle, il s’agit d’un examen de première intention qui donne des notions d’orientation pertinentes pour les les polypes, les tumeurs annexielles et fibromes.  

Les examens anatomopathologiques :  

• Le frottis cervical est un examen d’ exploration. Il ne devrait pas être prélevé au cours d’un saignement qui peut fausser l’interprétation. Le frottis cervical n’est pas indiqué en cas de lésion cervicale visible qui doit faire l’objet d’une biopsie en vue du diagnostic anatomopathologique.  
• Les prélèvements histologiques de la muqueuse endométriale réalisés soit par sonde de Karman , canule de Novak, aspiration, pipelle de Cornier ou par curetage sont pratiqués en aveugle. Leur sensibilité varie de 70 à 95 % pour le diagnostic de cancer. Les prélèvements dirigés par l’hystéroscopie ou le curetage réalisés sous anesthésie générale constituent des explorations plus crédibles.  
• L’hystéroscopie diagnostique peut être réalisée sans anesthésie. L’hystéroscopie renseigne sur l’état de l’endomètre (hypertrophie ou atrophie), les fibromes et les polypes intracavitaires dont elle précise la localisation, le volume et le nombre. Les aspects hystéroscopiques du cancer de l’endomètre sont très variables (aspect polypoïde,ulcération, végétation) dont l’hystéroscopie peut guider le prélèvement histologique, préciser l’extension en surface mais elle ne permet pas d’apprécier l’atteinte en fond.

D’autres examens paracliniques complémentaires sont réalisés en fonction des orientations étiologiques:

• La mise en culture du dispositif intra-utérin ou les prélèvements bactériologiques cervico-vaginaux sont faits lorsqu’on suspecte une raison infectieuse.  
• L’IRM et le scanner peuvent utilement éclairer la nature d’un kyste de l’ovaire et compléter le bilan d’extension des maladies cancéreuses, endométriales (rares à cet âge), cervicales et ovariennes
  • une maladie du myomètre responsable de ménorragies : fibrome sous-muqueux => hystérosonographie ou hystéroscopie puis traitement chirurgical par endoscopie, 
  • Le diagnostic d’ adénomyose est plus difficile à l’échographie : endométriose interne localisée au niveau de la paroi utérine => intérêt de l’IRM puis traitement hémostatique en créant une aménorrhée ou par hystérectomie (en fonction d’envie d’une grossesse). 
  • une pathologie de l’endomètre : polype muqueux, polype de l’endocol accouché par le col, hypertrophie de l’endomètre,  rarement un cancer de l’endomètre à cet âge => hystéroscopie ou hystérosonographie puis curetage et/ou traitement progestatifs, 
  • pathologie tubaire : pyosalpinx (métrorragies dans 40 % des cas) => cœlioscopie, et/ou antibiothérapie. 
  • pathologie ovarienne : kyste de l’ovaire ou tumeur sécrétante => cœlioscopie. 

Si l’échographie pelvienne est normale, on pourra faire une IRM ou plutôt un traitement d’épreuve par progestatifs du 15 au 25e jour du cycle ou du 5 au 25e jour du cycle en cas de l’envie d’une contraception.

Quelles Sont Les Traitements d’Urgence d’une Hémorragies génitales ?  

• œstrogène conjugué,  
• parfois, curetage hémostatique d’emblée,  
• hémostatiques 
• utérotoniques 
• progestatifs 
• exceptionnellement un geste chirurgical sera réalisé en urgence ; dans ces cas, on pourra discuter un traitement hémostatique par embolisation. 

Ensuite le traitement sera ensuite étiologique.  

Quelles Sont Les Etiologie Hormonales à L’origine De Ménométrorragies ? 

• Hémorragies intermenstruelles : elles apparaissent au point le plus bas de la courbe thermique, sont peu abondantes, souvent liée à une douleur unilatérale discrète ; elles ne nécessitent pas de traitement. 
• Saignements prémenstruels : elles font partie du syndrome prémenstruel et correspondent à une insuffisance lutéale. Elles sont peu abondantes. Le traitement est basé sur des progestatifs du 15e au 25e jour du cycle ou du 5 au 25e jour du cycle en cas d’envie d’une contraception. 

• Saignements post menstruels : elles correspondent le plus souvent à une insuffisance œstrogénique en début de cycle. 
• étiologie iatrogènes : l’arrêt prématuré de la pilule, sa prise irrégulière, la teneur inadaptée en œstrogène ou l’équilibre œstroprogestatif inadaptées, la prise progestative continue sont les étiologies principales. sous œstroprogestatifs : spotting sous pilule,  sous progestatifs : métrorragies liées à une atrophie de l’endomètre.

Quelle Est La Conduite à Tenir En Cas De Métrorragies En Post Ménopause? 

Les principales étiologies sont : 

En premier lieu il faudra toujours craindre l’existence d’un cancer de l’endomètre à cette phase de la vie génitale.

• Saignement sans caractéristiques cliniques; 
• Recherche de facteurs de risque : prévention et dépistage des cancers;
• Examen clinique : le plus souvent peu démonstratif ; ce cancer saigne à un stade précoce; 
• Le curetage et l’hystéroscopie permettent de faire le diagnostic. 
• La chirurgie représente la base du traitement du cancer de l’endomètre. Elle permet une stratification grâce à l’exploration de la cavité abdominale et des chaînes ganglionnaires, et grâce à l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Quelle Est La Conduite à Tenir En Cas De Métrorragies Chez L’enfant ?

• Les principales étiologies sont :  
  • D’abord les maladies acquises de l’hémostase,  
  • Parfois :  Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation,  
  • Thrombopathie congénitale,  
• Et plus fréquemment en phase post pubertaire immédiate une insuffisance lutéale liée aux anovulations.  
• Enfin, il faudra rechercher un traumatisme de la vulve, de l’hymen, une ulcération thermométrique, un corps étrangers.

Hémorragies génitales: Points clés

• L’hémorragie génitale féminin est un motif fréquent de consultation gynécologique.
• Les deux principales étiologies chez les patientes jeunes sont la grossesse et les dysfonctionnements hormonaux.
• Il convient en premier lieu d’écarter une grossesse chez la femme en âge de procréer.
• L’examen complémentaire essentiel est l’échographie pelvienne.
• L’IRM est indiquée en cas de suspicion d’adénomyose.
• Le traitement de l’hémorragie génital dépend de l’étiologie.
• Chez l’enfant, il faudra rechercher un traumatisme de la vulve, de l’hymen.
• En phase prépubertaire, le traitement repose sur les progestatifs per os en continu le plus souvent.
• Au cours de la vie génitale, les trois moyens à notre disposition sont : les traitements médicaux et les techniques chirurgicales.
• En phase post-ménopausique, il faudra éliminer un cancer de l’endomètre.

CONCLUSION

• Toujours éliminer une étiologie organique, en particulier un cancer +++ 
• Egalement une étiologie fonctionnelle sera toujours un diagnostic d’élimination +++ 
• Il faut toujours penser à la grossesse extra-utérine chez une femme jeune car elle met en jeu le pronostic vital.