Asthme aigu grave : diagnostic et traitement

L’Asthme aigu grave est une crise inhabituelle dans son intensité, résistante au traitement usuel et mettant en jeu le pronostic vital du patient. On distingue 2 entités:

• Crise d’aggravation progressive ne répondant pas au traitement classique d’où la notion importante de syndrome de menace.
• Bronchospasme suraigu pouvant entrainer le décès du patient en quelque heures voir qq min.

Diagnostic D’un Asthme Aigu Grave :

Diagnostic positif :

1- Anamnèse : Il recherche

• Les facteurs favorisant, directement liés à l’historique de l’asthme du patient :
  • Asthme ancien et instable.
  • Antécédent d’hospitalisation, d’intubation pour AAG.
  • Traitement de fond inadapté ou arrêt récent des corticoïdes.
  • Maladie cardiaque ou respiratoire sévère associée.
  • Intolérance à l’aspirine et aux AINS.
  • Non-observance du traitement ou des RDV de consultation, Difficultés d’accès aux soins.

• Les modalités d’apparition : L’Asthme aigu grave (AAG) peut survenir après :
  • Une exacerbation progressive d’un asthme instable.
  • Une crise d’asthme aigu d’aggravation rapide (en moins de 24h).
  • et rarement un asthme suraigu (en moins de 3h).

• Les facteurs déclenchants L’Asthme aigu grave :
  • Surinfection bronchique ou pulmonaire.
  • Exposition allergénique massive.
  • Un conflit ou stress psychologique.
  • Une prise médicamenteuse contre indiquée.

2- Signes cliniques de gravité définissant L’Asthme aigu grave (AAG):

• Signes respiratoires :
  • Difficulté à parler ou tousser.
  • Dyspnée intense, polypnée > 30/min, orthopnée (nécessité de maintenir la position assise).
  • Sueurs, cyanose, tirage.
  • Silence auscultatoire (disparition des sibilants)

• Signes hémodynamiques :
  • Tachycardie > 120/min.
  • Pouls paradoxal > 20mmHg.
  • Signes d’insuffisance ventriculaire droite.

• Signes neuro-psychiques : Anxiété, agitation.

3- Signes paracliniques : Le diagnostic est clinique aucun examen ne doit retarder la prise en charge

• Spirométrie : DEP < 150L/min ou < 30 % théorique
• Gazométrie du sang : Hypoxie, normo ou hypercapnie
• ECG : tachycardie sinusale, signes de cœur pulmonaire aigu.
• Radiographie de thorax :
  • Systématique à la recherche des cx (pneumothorax) ou d’un facteur déclenchant (foyer infectieux).
  • Elle montre une distension thoracique avec hyperclarté et horizontalisation des côtes, parfois des épaississements des parois bronchiques, ou des atélectasies.

Diagnostic de gravité : Signes d’alarme faisant craindre la mort imminente :

• Troubles de la conscience, somnolence, coma.
• Pauses ou arrêt respiratoire.
• Respiration abdominale paradoxale.
• Hypercapnie > 50mmHg.

L’Asthme Aigu Grave: Diagnostic différentiel :

L’Asthme aigu grave doit faire discuter d’autres causes de dyspnée aiguë, en règle facile à éliminer sur les arguments cliniques, radiologiques : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumopathie aiguë, tumeur endobronchique, compression trachéale.

Traitement d’un Asthme aigu grave :

L’Asthme aigu grave est une urgence médicale imposant l’hospitalisation du patient en réanimation ou milieu spécialisé.

Prise en charge a domicile du patient et pendant le transport :

• Oxygénothérapie nasale 3-6 l/mn
• ẞ-2 mimétiques inhalés Salbutamol (Ventoline) 2 bouffées toutes les 3 à 5min (jusqu’à 20 bouffées si nécessaire) au moyen d’une chambre d’inhalation ;
• Corticothérapie systémique : Prednisone ou Prednisolone per os en 1 prise ou méthylprednisolone en IV.

Traitement en milieu hospitalier :

1- En 1re intention : palier 1

Mesures générales : hospitalisation en réanimation, repos au lit en position ½ assise, oxygénothérapie adaptée, VVP.

1. Traitement symptomatique :

• Nébulisation de ventoline:1 cc de ventoline standard dans 4 cc de SS toute les 10 à 15 min avec 6-8 l/min d’O2 à renouveler sans limites jusqu’à amélioration.
• Corticoïdes systémiques : Solumédrol 60mg en IV à renouveler toutes les 8h pendant les 24 premières heures ou 5mg/kg/4h d’HSHC (hémisuccinate d’hydrocortisone).

2. Autres mesures thérapeutiques :

• Eliminer les facteurs déclenchants : médicaments, allergènes, toxiques, infection.
• Prévenir l’hypokaliémie ; favorisée par les corticoïdes et les ẞ2 agonistes : 4 à 6g de KCl pendant les 24 premières h.
• Corriger une hypovolémie.
• Antibiotiques (ATB) non systématique : les macrolides.

2- Si absence d’amélioration ou aggravation : palier 2

• ẞ-2 agonistes par voie IVSE (Intraveineuse seringue électrique) (Salbutamol 0,5 mg/h puis ↑ progressive si nécessaire)
• Éventuellement associée à la théophylline.
• Continuer la corticothérapie et la réhydratation.

3- En cas de nouvel échec : palier 3

• Adrénaline en nébulisation ou IVSE.
• Une ventilation mécanique est instituée en dernier recours, après échec du traitement médical maximal, devant des troubles de conscience ou un arrêt respiratoire.