Pneumothorax spontané : diagnostic et prise en charge

Pneumothorax spontané est la présence d’air dans l’espace pleural normalement virtuel. Il est dit spontané en l’absence de facteur causal iatrogénique ou traumatique. Le pneumothorax spontané peut être secondaire à une atteinte pulmonaire préexistante ou primitif (absence de lésions radiographiques et cliniques décelables).

Pneumothorax Spontané: Diagnostic

1) Diagnostic positif :

1.1) clinique :

• Signes fonctionnels :
  • Douleur thoracique, augmentée par la toux et les mouvements, intense, en coup de poignard.
  • Dyspnée, variable : dyspnée majeure en cas de pneumothorax important ou polypnée superficielle.
  • Toux quinteuse sèche, irritative.
  • Parfois tableau discret.

• Signes généraux : Patient pâle, couvert de sueurs, polypnéique, tachycarde cyanosé

• Singes physiques : Syndrome d’épanchement gazeux:
  • ↓ Ampliation thoracique du côté atteint.
  • Abolition des vibrations vocales à la palpation.
  • Hypersonorité à la percussion = tympanisme.
  • Abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation.

1.2) Paraclinique :

• Radiographie thoracique en inspiration +++confirme le diagnostic en montrant une hyperclarté périphérique, sans trame vasculaire, limitée par un liseré fin (plèvre viscérale).
  • PNO partiel : décollement (sommet-apex) < 3 cm − PNO complet : décollement (sommet-apex) > 3 cm ou décollement sur toute la hauteur du thorax > 2 cm.
• TDM: rarement, pneumothorax partiel ou recherche étiologique.

2) Diagnostic de gravité D’un Pneumothorax:

2.1) Signes cliniques de gravité :

• Une IRA, parfois dyspnée avec asphyxique, cyanose, polypnée et impossibilité de parler ; hémithorax distendu ; des signes de mauvaise tolérance hémodynamique : signes d’insuffisance ventriculaire droite ou tachycardie > 120/min, hypotension artérielle doit faire évoquer un pneumothorax compressif.
• Une tachycardie associée à une pâleur doit faire évoquer un hémopneumothorax, lié à une rupture d’une bride.

2.2) Signes radiologiques de gravité :

• Signes de compression : rétraction du parenchyme pulmonaire en moignon autour du hile + refoulement controlatéral du médiastin + aplatissement de la coupole diaphragmatique ipsilatérale.
• Bride pleurale.
• Niveau hydroaérique (hémopneumothorax).
• Pneumothorax bilatéral.
• Anomalie du parenchyme sous-jacent.

3) Pneumothorax Spontané: Diagnostic différentiel

• Clinique: étiologies d’une douleur thoracique aiguë et d’une dyspnée aigue (OAP, crise d’asthme, IDM..).
• Radiologique : Kyste aérien, bulle, syndrome de Mac-léod, Hernie…

4) Diagnostic étiologique d’un Pneumothorax Spontané :

• Pneumothorax spontané primitif ou idiopathique
  • Le plus fréquent, en rapport avec la rupture d’une bulle sous-pleurale ou « bleb » – poumon apparemment sain.
  • Il se produit le plus souvent au repos chez un sujet masculin, jeune, fumeur.
  • Evolution le plus souvent bénigne ; La récidive est fréquente.
• Pneumothorax spontané secondaire : en rapport avec 1 lésion parenchymateuse (emphysème) ou viscérale sous jacente.
  • Infections : tuberculose, pyopneumothorax, kyste hydatique, pneumocystose…
  • La BPCO ou bronchopneumopathie chronique obstructive en cas de lésions emphysémateuses associées, Asthme, Mucoviscidose.
  • Pneumopathies infiltratives diffuses (Histiocytose X, Sarcoïdose, Fibrose pulmonaire et lymphangiomyomatose).
  • Endométriose pleurale (hémopneumothorax ou pneumothorax récidivant cataménial isolé).
  • Rupture d’un cancer bronchique sous-pleural.

Prise en charge D’un Pneumothorax Spontané :

1. Buts :

• Assurer la réexpansion pulmonaire et amener le poumon à paroi et corriger les conséquences ventilatoires.
• Traiter la cause et prévenir les récidives.

2. Moyens :

• Abstention thérapeutique avec repos au lit et simple surveillance.

• Moyens médicaux :
  • oxygénothérapie.
  • solutés de remplissage.
  • antalgiques : pas d’aspirine ! paracétamol ou paracétamol codéiné, antitussifs.

• Exsufflation : simple à l’aiguille (2e EIC ant), ou au pleurocathéter avec aspiration douce.

• Le drainage pleural : permet le retour durable et progressif du poumon à la paroi.
  • Désinfection large de la peau et anesthésie locale.
  • Incision de 5 à 10mm : Région axillaire 5e ou 6e EIC ou Paroi ant 2e EIC.
  • Introduction du drain par un trocard en rasant le bord supérieure de la côte inférieure de l’EIC choisi.
  • Raccorder le drain à la peau.
  • Relier le drain à un système d’aspiration ou le placer dans un bocal d’eau en siphonage.
  • Contrôle clinique et radiologique.

• Chirurgie : « pleurodèse » Consiste à provoquer des zones d’adhérences parenchymateuses en créant une réaction inflammatoire entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. Peut se pratiquer par thoracoscopie. Différents procédés:
  • Abrasion ou avivement de la plèvre pariétale.
  • Pleurectomie.
  • Talcage.
  • Simple irritation de la plèvre par l’alcool iodé à 10°.

• Moyens thérapeutiques à visée étiologique

3. Indications :

• Pneumothorax compliqué avec gêne respiratoire : gestes urgents.
  • Oxygénothérapie nasale 6-8L/min au masque à haute concentration.
  • VVP avec remplissage massif en présence de signes de déglobulisation (hémopneumothorax).
  • Pneumothorax compressif.
  • Le pneumothorax bilatéral : le drainage doit être entrepris d’abord du côté le moins décollé.

• Pneumothorax minime sans signes de gravité
  • Abstention thérapeutique avec surveillance clinique et radiologique, Repos strict.
  • Antitussifs et antalgiques si nécessité.

• Pneumothorax moyen ou complet sur poumon sain : l’évacuation de l’air est indiquée par :
  • Exsufflation avec aspiration en cas de premier épisode spontané jusqu’à un volume de 30% en vérifiant l’arrêt du bullage et le retour à la paroi par une radio de contrôle.
  • Le drainage s’impose en cas d’échec de l’exsufflation ou de volume plus important, ou en présence de signes de gravité radiologiques. (en 1ère intention pour certains auteurs).

• Place de la chirurgie : « la symphyse pleurale ou pleurodèse »
  • PSP récidivant.
  • Antécédents de PSP controlatéral.
  • Bullage prolongé > 8 jours après drainage.
  • PSP bilatéral.
  • PSP compressif clinique ou radiologique.
  • Hémopneumothorax.
  • Dystrophie bulleuse majeure de l’apex.
  • Contrainte professionnelle.
  • Lésion causale nécessitant une chirurgie.

• Pneumothorax spontané secondaire : il impose un drainage d’une durée plus importante.