Maladie de lyme « Borréliose de Lyme » : diagnostiques, prévention, traitement

• En Europe, la borréliose de Lyme (maladie de lyme) est transmise à l’homme au cours d’une piqûre de tique Ixodes ricinus, infectée par des bactéries du groupe Borrelia burgdorferi senso lato.

• Les tiques vivent dans les forêts, les prairies, mais aussi dans les zones boisées périurbaines, les parcs et jardins en ville. Elles sont particulièrement actives d’avril à novembre. Les tiques peuvent être vecteurs de différents pathogènes pour l’homme et l’animal. La densité de tiques et leur niveau d’infection sont très variables d’une région à l’autre, voire au sein d’une même forêt.

• En France, le nombre de cas était d’environ 35 000 en 2013. Il est estimé par le Réseau Sentinelles depuis 2009 et apparaît stable au cours de cette période. Il existe toutefois une grande disparité régionale avec des incidences plus élevées dans l’Est de la France, notamment. La maladie de Lyme est la cause la plus fréquente de paralysie faciale chez l’enfant.

Définitions

• Piqûre / morsure de tique
• Borréliose de Lyme / maladie de Lyme
– Ixodes ricinus
– Borrelia burgdorferi sensu lato : B. garinii, B. afzelii, B. burgdorferi ss
– Manifestations cliniques particulières
Diagnostic biologique

La borréliose de Lyme est :
• l’anthropozoonose la plus fréquente de l’hémisphère Nord,
• transmise par piqûre de tique avec un pic de fréquence d’avril à novembre,
• due à des spirochètes du Borrelia : les espèces pathogènes responsables sont regroupées dans le complexe Borrelia burgdorferi sensu lato.
En Europe, on trouve essentiellement : B. burgdorferi sensu stricto (B. burgdorferi ss), B. garinii et B. afzelii.
Après une piqûre de tique infectante, 95% des sujets font une séroconversion sans signes cliniques.

1 – Sur quels signes cliniques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

• Diagnostic = exposition à piqûre de tique + manifestations cliniques

• Stade primaire

Erythème migrant : macule érythémateuse annulaire d’une croissance centrifuge

• Stade secondaire en l’absence de traitement

– Neuro-borrélioses
• Méningo-radiculites
• Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite
• PL
– Arthrite
• Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou)
– Rarement
• Lymphocytome
• Troubles de conduction cardiaque
• Atteinte oculaire

• Stade tertiaire

– Neuro-borréliose tardive
• Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale
• Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C)
– Acrodermatite chronique atrophiante
– Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques

Dans sujets développent une infection active seuls 5% des qui peut évoluer schématiquement en 3 phases : 3 stades

– 1 : Phase précoce localisée : érythème migrant (EM)(early localised Lyme borreliosis)

infection focale cutanée avec diffusion systémique de la Borrelia
• Délai d’apparition : entre 3 et 30 jours après la piqûre
• Seule manifestation de la maladie dans 80% des cas

– 2 : Phase précoce disséminée (environ 15% des cas si absence de traitement antibiotique)

Secondaire: infection tissulaire focalisée (unique ou multiple)

– 3 : Phase tardive (plusieurs mois (> 6 mois) ou années après le début de l’infection non) traitée (late Lyme borreliosis)

– manifestation focalisée rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et,ou dysimmunitaires

• Syndrome post-Lyme ?

– Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives
– L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution (B)

Renseignements cliniques à recueillir au moment du prélèvement

• Piqûre connue par une tique ? si oui : date de la dernière piqûre ?
• Signes cutanés : érythème migrant (EM)? si oui, date début de l’EM ?
• autres lésions cutanées ? → à préciser et date de début
• Signes neurologiques : méningo-radiculite ? Paralysie faciale ? si oui, date de début ?
• autres ? → à préciser et date de début
• Signes articulaires : arthrite ? arthralgies ? si oui, date de début ?

Situations pour lesquelles la serologie n’a pas d’indication :

A l’exception de l’érythème migrant typique, la positivité d’un examen biologique est requise pour confirmer le diagnostic de borréliose de Lyme.

• Erythème migrant
• Piqûre de tique sans signe clinique
• Dépistage sérologique des sujets exposés (chasseurs, gardes forestiers, promeneurs…)
• Contrôle sérologique des patients traités

Que faire devant une piqûre de tique ?

• Retirer précocement les tiques sans utiliser d’alcool ou d’éther. Les tiques au stade larvaire sont difficiles à observer (l’utilisation d’une loupe peut être conseillée).
• Désinfecter le site de la piqûre de tique après le retrait.
• Examiner minutieusement le revêtement cutané, avec une attention particulière pour les zones habituelles de piqûre (aisselles, creux poplité, région génitale, cuir chevelu).
• Pas de sérologie devant une piqûre de tique sans signe clinique.
• Pas de traitement systématique devant une piqûre, l’antibioprophylaxie
• Mise à jour des vaccins (ex : tétanos) si nécessaire.
• → Surveiller attentivement le point de piqûre et l’apparition d’un érythème migrant pendant 1 mois.

Quelles sont les mesures préventives à proposer ?

• Une piqûre de tique expose à la transmission d’agents pathogènes bactériens, viraux et parasitaires.
• Prévention anti-tétanique.

Prévention primaire

Éviter le contact avec les tiques
• Information des sujets exposés et des professionnels de santé
– Risque et modalités de transmission de Borrelia
– Phases de développement des tiques et modalités d’extraction
– Manifestations cliniques
– Possibilités de prévention et de traitement

Prévention primaire en zone d’endémie

• Protection mécanique
– vêtements longs et fermés (C)
• Répulsifs cutanés
– sauf enfant < 30 mois
– DEET, IR 35/35, citrodiol (C)
– Femme enceinte : IR 35/35
• Répulsifs vestimentaires (C)
– Perméthrine (sauf jeune enfant)

Prévention secondaire

Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques
• Examen minutieux du revêtement cutané (C)
• Extraire la tique par une technique mécanique (risque de transmission existe dès les premières heures d’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B)
• Éviter les substances « chimiques » (C) (risque de régurgitation)
• Désinfecter le site de la piqûre
• Surveiller et dépister les érythème migrant

Prévention secondaire en zone d’endémie antibioprophylaxie ?

L’antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n’est pas recommandée
• Risque élevé
– piqûres multiples
– long délai d’attachement
– fort taux d’infestation des tiques
• Modalités
– Doxycycline PO : 200 mg monodose (A)

Prévention secondaire en zone d’endémie antibioprophylaxie ?

• Situations particulières (C)
– Femme enceinte
• Amoxicilline PO : 3 g/j 10 j
– Enfant âgé < 8 ans
• Amoxicilline PO : 50 mg/kg/j 10 j
– Immunodéprimé
• Doxycycline PO : 200 mg monodose