Advertisement
Gynecologie

Hémorragies du post-partum: SIGNES, Traitement

Advertisement

Hémorragies du post-partum est une hémorragie supérieure à 500 mL dans les 24h après l’accouchement.
Certaines hémorragies peuvent être très tardives (un mois).

Les hémorragies péri-partum qui menacent la vie de la parturiente représentent 0,1% des grossesses en france
Parmi ces hémorragies, le post-partum représente 61%. 90% des décès par hémorragie pourraient être évités.
Hémorragies du post-partum est une situation trompeuse survenant en général précocement au moment de l’accouchement.

Hémorragies du post-partum: SIGNES FONCTIONNELS

  • Hypovolémie souvent bien tolérée au début (femme jeune, bonne tolérance fréquente d’un saignement de 500 voire 1000 mL).
  • Hémorragie génitale extériorisée à évaluer avec la mise en place d’un sac de recueil des pertes après la naissance de nouveunée (pour ne pas fausser le volume avec l’urine ou le liquide amniotique).
  • Se méfier d’une rétention de sang ou de caillots intra-utérins.

CONTEXTE

  • Age élevé.
  • Grossesse multiple.
  • Catégorie sociale défavorisée.
  • Délivrance tardive (> 30 min).
  • Hématome rétroplacentaire.
  • Placenta praevia, accreta ou percreta.
  • Rupture utérine.
  • Episiotomie.
  • Traumatisme de la filière génitale ou du périnée pendant l’accouchement…

Hémorragies du post-partum: EXAMEN CLINIQUE

  • Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique (tachycardie, HoTA, marbrures, froideur des extrémités) ou clinique (trouble de la conscience).
  • Hémorragie génitale.
  • Palpation utérine pour évaluer la tonicité utérine.

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hémoglobine capillaire à répéter

Signes paracliniques: BIOLOGIQUE

  • NFS : recherche d’une thrombopénie ou d’une anémie.
  • Test d’Hémostase complète avec fibrinogène : chute du fibrinogène et du TP.
  • Groupe, Rhésus et RAI

Hémorragies du post-partum: Diagnostic étiologique

  • Hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine, rétention placentaire).
  • ou non liées à la délivrance (épisiotomie hémorragique, lésions du périnée, coagulopathie, lésions cervico-vaginales).
  • Hémorragies tardives (plus de 3jrs à 30 jrs) :
    • inertie utérine isolée.
    • rétention de débris placentaire.
    • endométrite hémorragique :
      • apparaît plus de 3 jours après l’accouchement.
      • associe des lochies malodorantes, des douleurs pelviennes, une fièvre, un utérus mou et non involué).
    • retour de couches hémorragique :
      • lié à une carence en oestrogènes.
      • apparaît brutalement plusieurs semaines après l’accouchement.
      • examen pauvre : utérus involué, col utérin fermé, pertes qui ne sont pas malodorantes, pas de fièvre, pas de douleur.
  • placenta percreta ou accreta.
  • contraception progestative micro-dosée en post-partum.

Hémorragies du post-partum: Traitement

Stabilisation initiale

  • En dehors des hémorragies tardives ou d’une cause non liée à la délivrance et qui serait facilement identifiable. toute hémorragie précoce du post-partum doit être considérée comme une hémorragie de la délivrance.
  • Prévention : 5 principes :
    • vider la vessie.
    • ne jamais tirer sur le cordon ou le placenta.
    • masser le fond utérin.utérotoniques : (Syntocinon®) oxytocine après l’expulsion de l’enfant et au plus tard dans la minute qui la suit.
  • Délivrance artificielle si non faite au bout de 30 min.
  • Après délivrance :
    • oxytocine 10 U dans 250mL en 20 à 30 min.
    • compression externe par un « sac de sable », massage du fond utérin continu.
    • Advertisement
  • Traitement d’un choc hémorragique.
  • En cas de persistance de l’hémorragie :
    • rechercher une cause anatomique d’hémorragie du post-partum :
      • contrôler minutieusement l’épisiotomie.
      • puis examiner sous valves la filière génitale.
    • s’assurer de la vacuité utérine :
      • une révision utérine peut être nécessaire.
      • une sédation est nécessaire.
    • en l’absence de cause anatomique et si la vacuité utérine est certaine, considérer qu’il s’agit d’une hémorragie de la délivrance et utiliser le sulprostone , il est souhaitable d’en poser l’indication avec un obstétricien référent ; ne pas utiliser d’oxytocine simultanément mais seulement en relais avec 10 à 20 U en 6h.
  • Dérivés sanguins si nécessaire :
    • transfusion de culots sanguins pour maintenir une hémoglobine entre 7 et 10 g/dL tant que l’hémorragie persiste.
    • plasma frais congelé en cas de trouble de l’hémostase associé (penser aussi à une coagulopathie primitive ou secondaire à la consommation des facteurs).
    • transfusion de concentrés plaquettaires recommandée en cas de thrombopénie moins de 50 G/L.

Suivi du traitement

  • Tonicité utérine (palpation d’un globe ferme).
  • Recherche d’un saignement.
  • Prélèvement sanguin précoce (numération, coagulation, groupage, anticorps).

MEDICAMENTS

Oxytocine (Syntocinon®): Contre-indications

  • hypersensibilité à l’un des composants
  • dystocies
  • fragilité ou distension excessive de l’utérus
  • souffrance foetale ou hypertonie utérine quand l’accouchement n’est pas imminent
  • troubles cardiovasculaires et toxémie gravidique sévères
  • prédisposition à l’embolie amniotique (hématome rétroplacentaire, mort foetale in utero)
  • placenta prævia

Sulprostone (Nalador®): Les Contre-indications relatives en cas de mise en jeu du pronostic vital:

  • utérus cicatriciel.
  • antécédents et affections cardiovasculaires (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA).
  • lésions cardiaques préexistantes.
  • bronchite asthmatiforme aiguë ou antécédents d’asthme sévère.
  • antécédents thromboemboliques (embolie pulmonaire, phlébite).
  • troubles graves de la fonction rénale ou hépatique.
  • diabète décompensé.
  • thyréotoxicose.
  • thalassémie, drépanocytose.
  • Se méfier des effets secondaires : bronchoconstriction, spasme coronarien, hypertension artérielle pulmonaire.

Hémorragies du post-partum: Surveillance Clinique

  • PA, FC, FR, SpO2, diurèse horaire.
  • Quantification des pertes hémorragiques.
  • Tonicité utérine.

Hémorragies du post-partum: Surveillance Paraclinique

  • NFS.
  • Bilan d’hémostase.

À lire Aussi :

Advertisement
Share

Afficher les commentaires

Advertisement

This website uses cookies.