Hémorragies du post-partum est une hémorragie supérieure à 500 mL dans les 24h après l’accouchement. Certaines hémorragies peuvent être très tardives (un mois).
Les hémorragies péri-partum qui menacent la vie de la parturiente représentent 0,1% des grossesses en france Parmi ces hémorragies, le post-partum représente 61%. 90% des décès par hémorragie pourraient être évités. Hémorragies du post-partum est une situation trompeuse survenant en général précocement au moment de l’accouchement.
Hémorragies du post-partum: SIGNES FONCTIONNELS
Hypovolémie souvent bien tolérée au début (femme jeune, bonne tolérance fréquente d’un saignement de 500 voire 1000 mL).
Hémorragie génitale extériorisée à évaluer avec la mise en place d’un sac de recueil des pertes après la naissance de nouveunée (pour ne pas fausser le volume avec l’urine ou le liquide amniotique).
Se méfier d’une rétention de sang ou de caillots intra-utérins.
CONTEXTE
Age élevé.
Grossesse multiple.
Catégorie sociale défavorisée.
Délivrance tardive (> 30 min).
Hématome rétroplacentaire.
Placenta praevia, accreta ou percreta.
Rupture utérine.
Episiotomie.
Traumatisme de la filière génitale ou du périnée pendant l’accouchement…
Hémorragies du post-partum: EXAMEN CLINIQUE
Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique (tachycardie, HoTA, marbrures, froideur des extrémités) ou clinique (trouble de la conscience).
Hémorragie génitale.
Palpation utérine pour évaluer la tonicité utérine.
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
Hémoglobine capillaire à répéter
Signes paracliniques: BIOLOGIQUE
NFS : recherche d’une thrombopénie ou d’une anémie.
Test d’Hémostase complète avec fibrinogène : chute du fibrinogène et du TP.
Groupe, Rhésus et RAI
Hémorragies du post-partum: Diagnostic étiologique
Hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine, rétention placentaire).
ou non liées à la délivrance (épisiotomie hémorragique, lésions du périnée, coagulopathie, lésions cervico-vaginales).
Hémorragies tardives (plus de 3jrs à 30 jrs) :
inertie utérine isolée.
rétention de débris placentaire.
endométrite hémorragique :
apparaît plus de 3 jours après l’accouchement.
associe des lochies malodorantes, des douleurs pelviennes, une fièvre, un utérus mou et non involué).
retour de couches hémorragique :
lié à une carence en oestrogènes.
apparaît brutalement plusieurs semaines après l’accouchement.
examen pauvre : utérus involué, col utérin fermé, pertes qui ne sont pas malodorantes, pas de fièvre, pas de douleur.
placenta percreta ou accreta.
contraception progestative micro-dosée en post-partum.
Hémorragies du post-partum: Traitement
Stabilisation initiale
En dehors des hémorragies tardives ou d’une cause non liée à la délivrance et qui serait facilement identifiable. toute hémorragie précoce du post-partum doit être considérée comme une hémorragie de la délivrance.
Prévention : 5 principes :
vider la vessie.
ne jamais tirer sur le cordon ou le placenta.
masser le fond utérin.utérotoniques : (Syntocinon®) oxytocine après l’expulsion de l’enfant et au plus tard dans la minute qui la suit.
Délivrance artificielle si non faite au bout de 30 min.
compression externe par un « sac de sable », massage du fond utérin continu.
Traitement d’un choc hémorragique.
En cas de persistance de l’hémorragie :
rechercher une cause anatomique d’hémorragie du post-partum :
contrôler minutieusement l’épisiotomie.
puis examiner sous valves la filière génitale.
s’assurer de la vacuité utérine :
une révision utérine peut être nécessaire.
une sédation est nécessaire.
en l’absence de cause anatomique et si la vacuité utérine est certaine, considérer qu’il s’agit d’une hémorragie de la délivrance et utiliser le sulprostone , il est souhaitable d’en poser l’indication avec un obstétricien référent ; ne pas utiliser d’oxytocine simultanément mais seulement en relais avec 10 à 20 U en 6h.
Dérivés sanguins si nécessaire :
transfusion de culots sanguins pour maintenir une hémoglobine entre 7 et 10 g/dL tant que l’hémorragie persiste.
plasma frais congelé en cas de trouble de l’hémostase associé (penser aussi à une coagulopathie primitive ou secondaire à la consommation des facteurs).
transfusion de concentrés plaquettaires recommandée en cas de thrombopénie moins de 50 G/L.
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